病曆摘要

　　患者男，67歲，因“尿中泡沫增多、眼瞼水腫1周”入院。

　　患者1周來尿中泡沫略增多，偶有晨起眼瞼水腫，無下肢水腫、尿色發紅等。3天前查體，發現血白蛋白（ALB）29 g/L[正常值（35～51）g/L]，總蛋白（TP） 54 g/L [（60～80）g/L]；血甘油三酯（TG）1.82 mmol/L[（1.45～1.70） mmol/L]，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.96 mmol/L[（2.07～3.63）mmol/L]，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.87 mmol/L[(0.93～1.81) mmol/L]；轉氨酶、血糖和腎功能正常。尿蛋白（Pro）>3.0 g/L（正常陰性），潛血（Bld）微量（正常陰性），尿沉渣見顆粒管型；24小時尿蛋白定量9.15 g（正常值?0.15 g/24 h）。泌尿係B超未見異常。患者2個月前查尿常規正常。

　　既往史：患高血壓10餘年，最高150/100 mmHg，長期口服苯磺酸氨氯地平（絡活喜）5 mg qd，血壓控製滿意。7年前曾患“急性腎盂腎炎”。無糖尿病病史。50年前查體發現左上肺結核，未規律治療。對鏈黴素及磺胺過敏。

　　入院查體 BP140/80 mmHg，眼瞼輕度水腫，心肺腹查體無異常，雙下肢不腫。

　　入院診斷 腎病綜合征

　　  分析討論

　　患者為老年男性，隱匿起病，24小時尿蛋白>3.5 g，血白蛋白＜30.0 g/L，腎病綜合征診斷明確。病因首先需除外繼發性因素，然後考慮為原發性腎小球病變。在老年患者的腎髒疾病中，繼發性腎小球疾病相對增多，常見有（1） 全身性疾病 糖尿病、結締組織病、係統性血管炎、澱粉樣變、腫瘤、結節病等；（2） 毒素及藥物 金製劑、汞、海洛因、非類固醇類抗炎藥（NSAID）、青黴胺等；（3） 致敏原；（4） 感染 乙肝病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）等；（5） 其他 充血性心衰、重度肥胖等。

　　糖尿病腎病、腎髒澱粉樣變和惡性腫瘤是導致老年患者腎病綜合征的最常見繼發原因。本例患者無糖尿病病史，無毒物及相關藥物接觸史，無皮疹、發熱等結締組織病的表現，所以不考慮糖尿病、藥物所致和結締組織病。

　　據報告，腎髒澱粉樣變性約占老年腎病綜合征的15%，其中大部分繼發於多發性骨髓瘤或慢性感染性疾病。另外，7％～20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關，發病機製可能與腫瘤相關的免疫複合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關，多見於肺癌、結直腸癌、腎癌、乳腺癌和胃癌。所以，需要進一步詢問病史，並做相應篩查以除外繼發性因素，特別是澱粉樣變和惡性腫瘤的可能。

　　入院後輔助檢查：血常規正常，Hb 147 g/L，外周血塗片正常。尿常規PRO≥3.0 g/L，紅細胞（ERY）25個/μl；尿沉渣紅細胞86/μl，異形紅細胞比率100%；多次查24小時尿蛋白為8.31 g、9.15 g、4.69 g。尿蛋白電泳：小球性蛋白21.4%，白蛋白78.6%，小管性蛋白0%。便常規+潛血（-）。肝腎功能：TP 55 g/L，ALB 28 g/L，餘正常。血沉和C反應蛋白（CRP）正常。乙肝五項中HBcAb（+），餘（-）。抗C型肝炎病毒抗體（HCV）、抗HIV、梅毒快速血漿反應素試驗均陰性；自身抗體、抗核抗體＋抗雙鏈DNA抗體（ANA+抗dsDNA）及抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA均（-）。血補體CH50、C3、C4正常；血免疫球蛋白（Ig）定量：IgA 5.32 g/L[(0.7～3.8)g/L]，IgM 0.528 g/L[(0.6～2.5)g/L]、IgG、IgD和IgE正常，血輕鏈正常，免疫電泳陰性。血糖鏈抗原（CA）係列、前列腺癌抗原（PSA）、甲胎蛋白（AFP）及肺癌篩選均正常。糖化血紅蛋白（HbA1C）正常。

　　X線胸片：左上肺陳舊性肺結核，與2年前老片比較無明顯變化。胸部CT：左肺上葉斑片索條影，考慮為陳舊性肺結核，右肺中葉肺大泡。腹部B超：肝多發囊腫，餘(-)。全身骨掃描(-)。心髒彩超：左室舒張功能減低。

　　患者常規檢查未見明確病因，則要考慮有無原發性腎病綜合征的可能。據報告，老年原發性腎病綜合征病理類型以膜性腎病最常見（54%），其次為微小病變型（19%），係膜增生性腎小球腎炎（10%），膜增生性腎小球腎炎（8%），其他如腎小球硬化等（7%）；其中微小病變型激素治療效果較好。積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指導治療及判斷預後均有很大的價值。本例患者的一般狀況好，無腎髒穿刺的禁忌證。

　　完善相關準備後行B超引導下經皮腎穿刺活檢。病理回報：全片共19個腎小球，1個球性硬化。基底膜節段性增厚，上皮側可見少量釘突形成。上皮下可見嗜複紅物質沉積。免疫組化IgG（+），沿毛細血管袢彌漫分布。符合膜性腎病Ⅰ~Ⅱ期。

　　膜性腎病常呈緩慢進展，約60％～70%的早期膜性腎病患者（尚未出現釘突）經糖皮質激素和細胞毒藥物治療後可達到臨床緩解。本例患者病變尚早，應積極治療。此外，大劑量血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)對減輕腎小球的高濾過狀態、減少尿蛋白、保護腎功能有肯定的益處。

　　入院後第3周加用潑尼鬆60 mg qd治療，及氯沙坦50 mg q12 h、貝那普利10 mg q12 h治療；同時考慮到患者有陳舊性肺結核，加用異煙肼300 mg qd、乙胺丁醇250 mg tid 保護性抗結核治療。治療4周後患者出現滿月臉，複查血ALB 25 g/L，24小時尿蛋白定量5.29 g，遂將潑尼鬆減量至45 mg qd，加口服環孢素A治療，並根據血藥濃度調節劑量，維持血藥濃度（100～200）ng/ml。激素每月減5 mg。同時予補充維生素D及鈣片。

　　治療第7周時，腎穿刺電鏡病理回報：係膜細胞增生，係膜基質增多，係膜區、內皮下可見團塊狀電子致密物沉積。腎小球基底膜增厚，上皮下、腎小球基底膜（GBM）內可見電子致密物沉積，上皮細胞足突廣泛融合，符合不典型膜性腎病。

　　不典型膜性腎病除了基底膜增厚以外，通常伴有多部位的電子致密物沉積、係膜細胞和基質增生，常為繼發性腎小球病變的病理表現。常見的病因包括：係統性疾病如係統性紅斑狼瘡所致的腎病、乙肝相關性腎病、腎髒澱粉樣變、糖尿病腎病及金製劑或青黴胺等藥物、腫瘤抗原、甲狀腺球蛋白局部沉積等。這份病理報告提醒我們，在治療的同時仍需高度警惕有無繼發因素特別是腫瘤的可能。

　　治療10周後，環孢素A減量至75 mg bid，潑尼鬆20 mg qd。複查血ALB 25 g/L，24小時尿蛋白定量1.67 g/L。多次查大便潛血均（+），追問患者無痔瘡病史。血CA係列：CA199 39.63 U/ml（正常<37 U/ml），CA242、CA50、CEA、AFP、前列腺特異性抗原（PSA）均正常。甲功正常。

　　患者出現大便潛血陽性，有必要行胃鏡及結腸鏡檢查除外消化道腫瘤。

　　胃鏡顯示：慢性淺表性胃炎。結腸鏡所見：全結腸散在2～5 mm小息肉10餘枚，電切/電灼治療；距肛門15 cm直腸-乙狀結腸交界處有2.0 cm帶亞蒂大息肉1枚，表麵不平，質地脆，取病理。病理回報：小息肉為腺管狀腺瘤，（直乙交界）絨毛腺管狀腺瘤。治療第14周時，將潑尼鬆減至15 mg qd、停用環孢素A，行經肛門腫物摘除術。術後病理：絨毛腺管狀腺瘤，局灶重度不典型增生，基底未見病變。

　　大腸腺瘤是癌前病變，80%以上的大腸癌由腺瘤演變而來。腺瘤癌變率與其組織學分型、瘤體大小及上皮不典型增生程度有關：（1）腺管狀腺瘤的癌變率<5%，絨毛腺管狀腺瘤（混合型腺瘤）的癌變率23%，絨毛狀腺瘤的癌變率最高，達30％～70%；（2）腺瘤直徑<0.5 cm，癌變率<0.1%，<1 cm者為1％～3%，1～2 cm為10%，而>2 cm者為30%～50%。

　　腺瘤的平均癌變時間為5～15年。腸息肉患者多無症狀， 少數有腹部不適，腹脹或大便習慣改變；糞便可混有血液，或鮮血便，大的息肉可引起腸套疊、腸梗阻，或嚴重腹瀉。

　　美國國家癌症研究所近10年來的結論是，將大腸癌歸類於初篩效果不明顯的癌症，推薦40歲以上的人每年肛門指檢1次，50歲以上的人每年查大便潛血（也稱隱血）1次，每3～5年做乙狀結腸鏡檢查1次。

　　美國癌症學會的大腸癌篩檢指南指出：無症狀也無家族史者初始篩檢年齡為50歲；而無症狀，但有一個或一個以上一級親屬大腸癌史者，則初篩年齡應為40歲；對於家族性多發性結腸息肉病（FAP）及遺傳性非腺瘤性結腸癌（HNPCC）家係的成員則要在青少年以後即開始篩查。

　　本例患者為老年，雖為多發息肉，但FAP或HNPCC可能性不大，考慮為散發性息肉，應在切除後3～6個月觀察息肉是否切淨，有無殘留，有無遺漏的息肉（漏診率約5％），1年後複查腸鏡，若正常，可2年後複查腸鏡。

　　術後患者繼續潑尼鬆15 mg qd，每月減5 mg，減至5 mg後維持。起病6個月後複查尿蛋白微量，24小時尿蛋白定量0.45 g，血ALB 38 g/L。隨診多次複查血白蛋白正常、尿常規正常，查24小時尿蛋白定量0.19 g。起病10個月時複查結腸鏡：多發小息肉，電切治療。

　　最終診斷：結腸多發腺瘤，繼發性膜性腎病，腎病綜合征。

　　腫瘤繼發的膜性腎病以腎小球基底膜上皮下大量免疫複合物沉積，繼而引起基底膜彌漫、均勻一致增厚為主要特征。其可能的發病機製為腫瘤相關抗原刺激宿主產生腫瘤抗體，抗原抗體形成可溶性免疫複合物，沉積於腎小球而致病。在>60歲的老年膜性腎病患者中，伴發腫瘤者可高達22%。

　　腫瘤和膜性腎病相關的主要依據在於：（1） 腎病綜合征往往發生於腫瘤之後；（2） 腫瘤切除或經放、化療之後，常可使腎病症狀緩解，一旦腫瘤複發，尿蛋白又發生；（3） 部分病例腎組織中已檢測到腫瘤相關性抗原。本例患者隱匿起病，先出現腎病綜合征表現，接著出現消化道腫瘤原發表現，結腸腺瘤切除後，腎病綜合征明顯緩解，提示膜性腎病繼發於結腸腺瘤。

　　點評

　　老年人出現的腎病綜合征首先要考慮繼發因素，特別是腫瘤。腎病綜合征可以為腫瘤的首發表現，應積極進行相關篩查，並且在病程中不斷監測，避免漏診和誤診。該患者經環孢素A、潑尼鬆治療和腺瘤切除後康複。（劉曉紅）

　　臨床病例討論第289期北京協和醫院 劉曉紅