[接《乏力口幹間斷肢體麻木腎結石1》]

　　診斷分析

　　幹燥綜合征

　　患者存在嚴重的口幹、眼幹；抗核抗體（ANA）為陽性；2001年時，抗SSA及SSB抗體均為陰性，在隨訪過程中抗SSA抗體轉為陽性並持續至今；高球蛋白血症；唇黏膜活檢提示中等量淋巴細胞浸潤。因此，確診為“幹燥綜合征”。

　　腎髒病

　　患者存在低鉀高氯性酸中毒，尿酸化障礙伴腎小管指標升高[尿視黃醇結合蛋白(尿RBP）、溶菌酶等]，故“腎小管酸中毒”的診斷明確。

　　低鉀性酸中毒主要有遠端腎小管酸中毒、近端腎小管酸中毒、混合型腎小管酸中毒三類。近端腎小管酸中毒時尿液通常為酸性；而遠端腎小管酸中毒時尿液呈堿性，可根據尿液pH值初步區分兩者。此外，遠端腎小管酸中毒常合並腎結石，而近端腎小管酸中毒不發生腎結石。

　　患者血氣分析提示pH 值7.312，其尿液呈堿性（pH=7.4）；腹部平片和B超提示雙腎多發結石；其尿酸化功能檢查提示近端重吸收HCO3-正常和遠端分泌NH4+障礙，上述3點均符合遠端腎小管酸中毒的表現。同時，排除了遺傳、代謝、中毒等因素導致腎小管酸中毒的可能。患者於2001年被確診為幹燥綜合征，而此病是中國人遠端腎小管酸中毒最重要的病因之一。因此，考慮患者的腎小管酸中毒繼發於幹燥綜合征。

　　神經係統病變

　　患者神經係統症狀突出，激素治療有效。有文獻報告，幹燥綜合征可合並中樞神經係統損害，故首先考慮幹燥綜合征的中樞神經係統損害（CNS-SS）。

　　CNS-SS可呈多種表現，病變累及腦、脊髓和視神經等不同部位，並導致相應症狀；病變趨於反複發生、多灶性和慢性進展性；兩次發作間期病情可以長期穩定。

　　這些特點使部分CNS-SS患者臨床表現類似多發性硬化，然而，兩者的影像學表現仍有一定的區別：多發性硬化的病理基礎是血管周圍炎細胞浸潤導致的白質脫髓鞘和膠質增生,由於腦室旁小靜脈走行方向垂直於腦室壁,故病灶垂直於腦室長軸,此“垂直脫髓鞘征”可視為多發性硬化的特征性磁共振（MRI）表現 ；本例患者頭顱MRI示顱內病變平行於腦室長軸，不符合典型多發性硬化。

　　最終診斷

　　患者存在幹燥綜合征、遠端腎小管酸中毒、雙腎多發磷酸鈣結石、雙腎下垂伴積水、尿路感染（大腸埃希菌）及幹燥綜合征的中樞神經係統損害。

　　治療及病情演變

　　自2001年起，患者長期口服枸櫞酸鉀鈉，血鉀恢複正常，酸中毒糾正，自覺尿液中排出沙粒樣物質較前明顯減少。間斷服用碳酸氫鈉、選用敏感抗生素以防治尿路感染，但尿白細胞（WBC）仍間斷陽性。針對神經病變，先後給予激素聯合雷公藤多甙和來氟米特免疫抑製治療，患者病情穩定。2010年10月，患者勞累後再次出現頸椎疼痛、右手指麻木，給予甲潑尼龍治療後症狀好轉。

　　本次入院後全麵複查各項指標（表1）。回顧相關文獻，考慮到枸櫞酸鉀防治結石效果優於枸櫞酸鉀鈉，而碳酸氫鈉加重鈉負荷、增加尿鈣排泄，遂停用枸櫞酸鉀鈉和碳酸氫鈉，改為枸櫞酸鉀。建議患者使用腹帶，避免長時間站立或久坐。

　　經治療後，患者腰部不適較前改善。繼續使用激素30 mg/d以治療神經病變，因患者外周血WBC持續低下未選用環磷酰胺，給予來氟米特。目前，患者右手僅遺留輕微麻木，肌力、感覺均無異常。

　　討論

　　幹燥綜合征的預後

　　幹燥綜合征總體預後尚可，但合並肺纖維化、惡性淋巴瘤者預後較差。

　　一項研究顯示，在172例原發性幹燥綜合征患者中，共死亡9例，其中5例死於感染，最常見的死亡原因為肺間質纖維化伴感染（3例，33.3%）,無1例死於腎功能衰竭和中樞神經係統病變；研究提示男性、肺間質纖維化、雷諾現象及肺動脈高壓等為死亡的高危因素。

　　一項觀察幹燥綜合征患者腎損害的研究顯示,在24例患者中，16例隨訪時間超過1年（隨訪12～192個月）,14例腎功能改善或穩定，2例腎功能有所進展,無患者進展至終末期腎髒病。另一項觀察幹燥綜合征患者腎損害的研究顯示，平均隨訪37.5個月,56例幹燥綜合征腎損害患者均未出現終末期腎髒病或死亡,僅1例出現血肌酐水平倍增。

　　CNS-SS的發病機製、臨床表現和治療

　　目前,CNS-SS的發病機製尚未完全明確，一般認為有以下幾種可能：① 血管炎性損傷，主要見於多發性腦梗死、皮層下白質或腦室周圍白質缺血性改變；② 中樞神經係統脫髓鞘，主要表現為多發性硬化、視神經脊髓炎；③ 血管源性水腫，常表現為可逆性後部腦白質病變。另有研究顯示,抗SSA抗體可能與中樞神經係統病變發病及病情嚴重程度有關。在CNS-SS患者中,與抗SSA抗體陰性者相比，陽性者的中樞神經係統病變更嚴重和廣泛。

　　既往研究認為，幹燥綜合征累及中樞神經係統少見。近10年來，人們對CNS-SS進行了深入研究，結果顯示，30%以上的幹燥綜合征患者伴中樞神經係統損害，多表現為彌散性、多部位損害。

　　累及腦、脊髓和視神經等不同部位可出現相應症狀（表2）：① 累及脊髓,多表現為急性橫斷性脊髓炎、慢性進行性脊髓病和神經源性膀胱等；② 累及視神經時即為視神經炎,常在脊髓病的基礎上出現,被稱為視神經脊髓炎，以視力下降和肢體癱瘓為主要臨床症狀。

　　在病程早期，CNS-SS可自然緩解。隨著病情發展,病變趨於反複發生、多灶性和慢性進展性,兩次發作間期病情可以長期穩定。這一特點使其臨床表現與多發性硬化類似。國內有研究顯示，在15例CNS-SS患者中，3例表現為多發性硬化。也有研究者對於12例診斷為多發性硬化的患者進一步行幹燥綜合征評估，發現50%的患者為幹燥綜合征。多發性硬化和部分CNS-SS患者的臨床表現、實驗室檢查以及MRI特征類似,且兩類患者用激素均可緩解症狀,如未進行幹燥綜合征相關檢查,極有可能將其誤診為多發性硬化。

　　治療CNS-SS很大程度上是經驗性治療。有研究表明,激素聯合免疫抑製劑可使大部分患者的病情穩定和緩解。

　　有學者建議針對不同的臨床特征決定不同的治療方案：對於穩定自限性患者,可不予治療,繼續觀察；反之,當病情活動和進展時,可給予激素治療；對於激素不敏感的患者可加用免疫抑製劑，最常用免疫抑製劑是環磷酰胺。

　　有研究顯示，73例CNS-SS患者使用潑尼鬆治療後,其中29例(45%)病情長期穩定或緩解,13例（18%）完全無效；20例CNS-SS患者使用環磷酰胺治療6～12個月後,92%合並脊髓病變者及全部合並多發性單神經炎者病情穩定或部分緩解。對於難治性和複發性CNS-SS者，給予大劑量丙種球蛋白和血漿置換治療有效，其神經係統症狀可迅速緩解。

　　遠端腎小管酸中毒所致結石的治療

　　普通人群的腎結石多為草酸鈣結石，而遠端腎小管酸中毒所致腎結石常為磷酸鈣結石，因為此類患者尿液呈堿性，易促進磷酸鈣結石形成。

　　目前，除腎結石引起梗阻、感染、嚴重出血或持續疼痛外，一般不需要行手術清除或碎石。建議患者每日飲水2000 ml以上，晝夜攝入量均勻。每日的鈉攝入量＜2300 mg，每日蛋白質攝入量為0.8~1.0 g/kg。已有隨機臨床試驗證實上述措施可減少結石複發。

　　碳酸氫鈉可糾正患者酸中毒，同時也加重了其鈉負荷，導致尿鈣排泄增加，不宜使用。建議患者長期口服枸櫞酸鉀。

　　枸櫞酸鉀可有效糾正酸中毒，減少骨骼中磷酸鈣的釋放、從而降低了尿鈣、磷的排泄。此外，枸櫞酸也是結石的天然抑製劑，可抑製鈣鹽結晶，有助於預防腎結石。