乳頭凹陷是臨床常見的一種異常乳頭外觀，患病率約為3.26%，先天性乳頭凹陷主要是由以下兩方麵原因所致：①乳頭及乳暈平滑肌發育不良，乳頭下組織空虛，缺少支撐;②乳腺導管短縮及附近組織纖維化攣縮。繼發性乳頭凹陷則多由乳腺癌、乳頭反複炎性反應等，使乳腺導管及其周圍病理組織被牽拉所致。

        乳頭凹陷不僅影響美觀，給患者帶來心理困擾，而且由於乳頭、乳暈不恰當的位置關係所帶來的長期反複的炎性刺激，進一步加重乳頭凹陷，形成惡性循環，嚴重危害患者身心健康。

        一、乳頭凹陷研究概況

        1840年，Astly Cooper首次對乳頭凹陷進行了描述，1999年Plan首次根據乳頭凹陷程度將其分為3級：I級(輕度)，乳頭部分凹陷，乳頭頸存在，能輕易用手使內陷乳頭擠出，擠出後乳頭大小與正常相似;II級(中)，乳頭全部凹陷於乳暈之中，但可用手擠出乳頭，乳頭較正常小，多數沒有乳頭頸部;Ⅲ級(重度)，乳頭完全埋在乳暈皮麵下，無法擠出內陷乳頭。在過去150多年時間裏，眾多的學者對乳頭凹陷的治療方法進行了深入的研究，我們將這些方法歸納為皮瓣法、縫合法、物理牽引法以及其他方法4大類。

        二、治療方法

        (一)皮瓣法

        皮瓣法是通過局部皮瓣轉移的形式，將內陷的乳頭牽拉，保持鬆解後乳頭的位置，避免其回縮的方法。Persichetti等采取垂直切口縱向鬆解、分離乳頭下牽拉組織後，應用相對的2個V-Y皮瓣實現乳頭體積的增大，推進後Y字縫合，形成了2個和乳頭平麵垂直的瘢痕，進一步穩同、修複乳頭的基底部，從而達到避免乳頭回縮的效果，術後隨訪1年，52例中1例同縮，2例傷口裂開以及1例瘢痕增生。

        張群和楊川應用雙菱形組織瓣對側縫合的方法，增加了乳頭基底部支撐，從而實現並保持乳頭外凸的效果，術後隨訪2周至12個月，未見複發。之後，這一方法經過多位學者的驗證及改良，均取得滿意效果。Durgun等在乳暈相對兩側做三角形瓣，將皮瓣翻轉90°塞人乳頭體內以增加乳頭體積，同時巧妙地將皮瓣沿乳頭基底部縫合，形成乳頭一乳暈交界皺襞處的手術切口，對切口進行隱藏，達到了很好的效果。

        皮瓣法的優點顯而易見，在遊離皮瓣的過程中，充分的手術視野下可以對乳頭下攣縮的結締組織及乳腺導管進行鬆解，同時，可通過皮瓣巧妙的轉移實現對乳頭的支撐，從而降低乳頭回縮的概率，這使得皮瓣轉移法成為治療乳頭凹陷的“終極武器”，對於多次手術失敗發生回縮的病例，巧妙的皮瓣轉移可以成功地修複。2008年Karacaoglu應用“天線組織皮瓣”成功糾正1例曾2次手術失敗的女性乳頭凹陷。然而，與其他方法相比，皮瓣法切口較大，術後可見較大切口瘢痕，遠期發生瘢痕增生、攣縮的可能性明顯增大。同時，術後有可能會發生傷口裂開。而且，若皮瓣設計不當，過多去除乳暈部分皮膚，乳頭血運得不到保證，可能會導致乳頭壞死。為此，韓國Hwang和Kim將手術設計提前進行實驗，並對術中應用力度、皮瓣設計對乳頭角度影響等提前進行模擬，從而確定最佳方案，應用z形瓣矯正乳頭凹陷。此外，乳頭凹陷矯正手術對哺乳功能同樣具有影響。對於輕度乳頭凹陷，術後對哺乳功能可無影響，對於重度乳頭凹陷，由於要鬆解乳腺導管、平滑肌和攣縮組織，對乳腺導管會有不同程度損傷，對哺乳功能造成一定影響。

        (二)縫合法

        縫合法主要通過各種巧妙的縫合方法限製乳頭回縮，從而達到矯正乳頭凹陷的目的。隨著人們對美的要求的提升，縫合法以其“小切口”的優勢逐漸發展起來。最早的縫合方法源自於單純的荷包縫合，由Axford在1889年第1次提出，此後，人們在實踐中發現，拉出乳頭後對乳頭基底部單純行荷包縫合，並未對乳頭基底部死腔進行處理，易使乳頭發生血供障礙。至此，在單純荷包縫合的基礎上，學者們開始尋求更好的治療方法，以封閉死腔、加強支撐、鬆解攣縮組織，從而降低縫合法的並發症發生率，改善其手術治療效果。

        Kolker和Torium和Toriua將18 G注射針頭插人乳頭基底部對乳腺下攣縮組織進行分離，以3～5 mm針距對乳頭基底部進行荷包縫合，通過荷包適當地收縮來遏製乳頭同縮，達到矯正的目的。與此類似，Cabalag等在乳頭基底部均分地做3個長約2mm切口，以15號小手術刀對乳頭基底部進行分離，沿手術切口的位置進行荷包縫合，使凹陷乳頭得以矯正。

        王旭等則通過以乳頭為中心的乳暈橫行切口對乳頭底部攣縮組織進行分離，乳頭兩側各行“外8縫合”後與對側線尾打結，以此形成乳暈下的縫線支撐，從而達到防止乳頭回縮的目的。Sapountzis等用11號刀片對乳頭基底部4個方向進行切開後，對乳頭基底部進行“阿拉伯蔓藤式花紋”縫合，實現對乳頭基底部的支撐，防止乳頭回繚。縫合法設計多種多樣，大多以微小的切口實現對乳頭下方攣縮組織的分離和穩固，達到美觀的效果。然而微小的創口對攣縮組織的分離提出了挑戰，同時，用針尖或小刀對攣縮組織的分離易切斷乳腺導管組織，同樣會不同程度地對哺乳功能造成影響”。

        (三)物理牽引法

        物理牽引法則是應用物理學原理使得乳頭得到持續的應力牽拉，從而達到矯正凹陷的效果。幾乎對於所有的手術治療案例，術後的固定牽引是必不可少的一部分。而也有很多學者嚐試單純隻用物理牽引的方法來治療乳頭凹陷。Mu等用5 ml或10 ml注射器尾部製作了一個持續牽引的矯正器，通過穿過乳頭基底部互相垂直的2根直徑為0.6 mm的鋼絲牽引，以恢複乳頭外形。每個月通過擰緊鋼絲逐漸增大牽引拉力，需4～6個月的時間。陳瑩等采用上述方法治療36例患者(71隻凹陷乳頭)，17例重度乳頭凹陷病例中，10例患者術後隨訪乳頭回縮明顯，但對於輕、中度乳頭凹陷病例而言，該方法治療效果顯著。

        更早的時候，滕利等用類似的方法，以12號注射針頭作導引，分別將2根帶有小彈簧的鋼絲呈十字狀垂直交叉穿人擬牽引乳頭下方，套入並安裝外固定架，使整個乳頭被提起置於注射器針筒內，對乳頭凹陷進行矯正。更多的辦法是通過各種自製的負壓吸引係統，通過對乳頭的持續負壓吸引達到無創牽引的目的。

        物理牽引法最大的優點就是能夠細微創甚至無創矯正乳頭凹陷，最大限度地保證了乳腺導管等的完整性，一旦成功矯正，實現凹陷乳頭再哺乳的概率大大提高。同時，由於其簡便易操作，成本較低，因而大部分乳頭凹陷患者都有過采用物理牽引法矯正乳頭凹陷的經曆。大部分采用物理牽引法的多為I度、Ⅱ度乳頭凹陷患者，對於更嚴重的乳頭凹陷，單純的物理牽引即能得到矯正的可能性較低。由於佩戴矯正器對患者日常生活會造成影響，因而矯正器的佩戴時間可能會因為患者依從性的不同而不同，而最終導致未能達到理想效果。

        滕利等的研究發現，對小型豬乳頭持續牽引能刺激並促進部分生長因子的分泌，並促進其支撐組織的成纖維細胞分泌I、Ⅲ型膠原，增加支撐組織的厚度與乳頭高度，改變膠原纖維的排列，因而持續牽引法較普通的負壓吸引具有更好的矯正效果。其並發症包括乳暈皮膚色素改變、術後由於牽引器清潔不當所致感染等，術後對傷口及牽引裝置的護理是該方法成功與否的關鍵。

        (四)其他方法

        除了上述幾大類方法外，國內外學者還提出了許多糾正乳頭凹陷的方法。Peeters等利用隆乳術當中常見的乳暈切口充分分離凹陷的乳頭下方攣縮的組織，然後利用18 G針頭作為引導在乳頭基底部穿入1根鋼絲作為固定，防止乳頭回縮。同時，利用乳暈切口在乳頭下方的皮下固定1張由可吸收材料製成的圓盤，從而進一步固定乳頭以防回縮。台灣學者Shiau等則通過沿乳頭基底部的環形切口縱向對乳頭下攣縮組織進行分離，邊分離邊向上提拉乳頭，使乳頭及部分乳頭下組織成為新的乳頭內容物，同時在原乳頭邊緣3點及9點處，去除2片較小的=三角形皮膚及皮下組織，縫合成為新的乳頭皮膚，在新的乳頭頸部位荷包縫合固定乳頭位置，最後縫合皮膚。由於該術式乳頭的“提拉”模式與中世紀航海家所用望遠鏡延長方式類似，故取名“望遠鏡法”。

        呂大鵬等在Pitanguy法基礎上，將乳腺組織瓣轉移填充空虛的乳頭及乳頭頸，實現了鬆解攣縮組織並增加支撐的目的，取得了理想的效果。乳頭凹陷的臨床治療方法雖多種多樣，但在操作過程當中往往會受到乳頭回縮、乳頭局部感覺障礙、乳頭壞死、傷口裂開、手術瘢痕增生等術後並發症的困擾。我們認為，對於持續負壓吸引的物理牽引法，因其具備微創或無創、低成本等優點，可作為乳頭凹陷患者首次治療的首選方法。同時，根據患者自身情況輔以其他方法，才能得到既糾正凹陷，又獲得患者較高滿意度的最優治療方案。

        來源：中華整形外科雜誌2016年9月第32卷第5期