多發性對稱性脂肪瘤病(multiple symmetric lipomatosis，MSL)，也稱為良性對稱性脂肪瘤病(benign symmetric lipomatosis，BSL)，是一種罕見的脂肪代謝異常疾病。本病最早在1846年由BC Brodie首次報道，1888年，OW Madelung報道了33例患者。PE Lanois和R Bensaude在1898年對65例相似症狀患者的特征進行了歸納。因此，該病也稱為馬德隆病(Madelung’S disease)或Lanois-Bensaude綜合征。

        典型的MSL患者臨床表現為彌漫性、對稱性、無包膜的脂肪組織緩慢沉積於頸項部(83.3%)、背部(55%)、胸腹部(35%)、上肢(54.1%)、下肢(28%)等部位，四肢遠端及陰囊部少見，多數主要分布於頸部，外觀形似“河馬脖”，影響患者美觀及頭頸部活動，病變嚴重者可壓迫呼吸道及消化道，影響呼吸及吞咽等功能。可伴有代謝紊亂類疾病(糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等)、肝功能障礙、內分泌腺疾病(甲狀腺功能減退症等)和神經係統疾病(多發性神經病、認知障礙、進行性肌無力、共濟失調、聽力下降、記憶功能減退等)。

        最近有文獻報道該類患者合並克氏綜合征、慢性腎功能不全、特異性皮炎等。自1846年首次報道，到目前為止國內外共報道約400例。該病地中海地區發病率較高，意大利男性的發病率為1/25 000，多發生於30～60歲的男性，60%～90%有長期酗酒史，男女發病率比例高達15：1—30：1。該病的發病機製尚不清楚，可能與長期嗜酒關係密切。筆者檢索了國內外相關文獻，對該病的發病原因、診斷及治療進行總結和探討。

1病因及發病機製

        目前發病機製尚不清楚，但長期大量酗酒被認為是主要誘因，大量乙醇使肝髒功能受損，以肝髒為主導的脂肪代謝障礙，脂肪異常沉積，導致發病。沈陽軍區總醫院整形外科於2013年2月至2016年5月收治MSL患者25例，均為男性，24例有長期酗酒史。目前的研究結果表明，該病可能與以下因素有關：

        (1)基因異常。1991年，Berkovic等首次提出線粒體病因論，其在MSL患者的肌肉組織中發現破碎紅纖維。線粒體DNA中m.8344A>G突變常見於MSL合並有肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維(myoclonicepilepsy associated with ragged redfibers，MERRF)綜合征的患者。15%～20%的MSL患者合並有MERRF綜合征。

        家族性發病的患者可能與線粒體基氹突變的母係遺傳有關。McKusik認為，MSL是常染色體顯性遺傳疾病。最新研究發現，MSL合並神經病變的患者線粒體基因MFN2 P.R707w純合子突變。湘雅醫學院內分泌科最新研究表明，MSL患者脂肪細胞中miR-125a-3p和miR-483-5p顯著升高，並且通過抑製RhoA/ROCK/ERKl/2通路促進脂肪生成。

        (2)棕色脂肪細胞異常。棕色脂肪細胞(brown fat adipocytes)的線粒體功能障礙以及去交感神經化，導致胚胎棕色脂肪組織異常增殖。脂肪瘤的分布特點和其脂肪細胞的超微結構支持了這一假說。

2臨床表現及診斷

        2.1臨床表現

        最新的診斷標準強調彌漫、對稱、無痛、不可逆的脂肪沉積。Enzi將本病的臨床表現分為2種類型：I型主要為男性患者，有長期酗酒史，脂肪瘤彌漫分布於頸項部、上背部、肩部、胸腹部及四肢近端，多數主要分布於頸部，外形似“河馬脖”，病程進展緩慢，脂肪瘤較大時可壓迫食管、器官及頸椎，導致呼吸、吞咽困難及頸部活動障礙。

        侵及舌可導致巨舌症，影響舌部運動及吞咽，也可侵入腮腺致顏麵部畸形。Ⅱ型男女均可發生，脂肪呈現全身彌漫性分布，表現為整體的肥胖外觀，形似單純性肥胖。但該病的脂肪團塊不會因為戒酒、低脂飲食或減肥而減少或消退。脂肪組織的增大主要是由於脂肪細胞增生，而單純肥胖者是脂肪細胞的體積肥大，而數量不增加。同時，該病在兒童中也有報道，1例早產兒出生時發現鎖骨上、腋窩和頸下脂肪包塊，CT結果顯示該包塊符合棕色脂肪組織的特征。還有文獻報道患有MSL的1例9歲女孩和1例13歲男孩合並有智力發育障礙，1例14歲女性患兒合並有多發性神經病、小腦萎縮和線粒體功能障礙。Carlsen主張把先天性兒童發病者列為Ⅲ型。

        2.2影像學檢查

        頸部馬德隆病的CT與MR表現為頸項部、肩背部、上胸壁彌漫性對稱性脂肪沉積、增厚，可累及皮下、頸闊肌、胸鎖乳突肌或斜方肌深麵或肌肉、血管之間，與正常組織無明顯界限，無明顯包膜包裹，脂肪腫塊內可有線狀或網狀纖維間隔，也可有鈣化或骨化，增強掃描可與惡性脂肪瘤鑒別。此檢查可以反映脂肪侵及的深度及範圍，對手術切除有一定的參考價值。

        2.3病理學檢查

        病理檢查顯示瘤細胞由成熟的脂肪細胞構成，其間可見纖維及血管組織，少量炎細胞浸潤。

        2.4超聲檢查

        超聲診斷多提示淺表組織內廣泛性脂肪浸潤，病變自皮卜侵入筋膜、肌肉，病變區域層次模糊、混亂，散在分布多個大小不等高回聲脂肪團塊影。該檢查快捷、方便、價廉，可以進行初步診斷。

        2.5實驗室檢查

        實驗室檢查多顯示高脂血症、肝髒功能損傷及高尿酸血症等。

        2.6鑒別診斷

        該病需要與家族性脂肪瘤病、頸部多發性脂肪瘤、庫欣綜合征、單純肥胖症、疼痛性肥胖症、脂肪肉瘤、成脂細胞瘤症、頸部轉移性腫瘤、頸部囊性病變、結節性甲狀腺腫大以及長期應用類周醇激素、HIV陽性患者接受蛋白酶抑製劑導致的脂肪增生相鑒別。脂肪侵及陰囊引起腫大者需與鞘膜積液、後天性腹股溝疝入陰囊、陰囊腫瘤等相鑒別。

3治療

        3.1手術治療

        包括開放性手術切除和脂肪抽吸術。

        3.1.1開放性手術切除

        對於巨大脂肪瘤且有長期酗酒史者，建議術前應戒酒3—6個月，並采取頸前、頸後分次切除。由於手術部位鄰近頸部大血管，而且脂肪瘤無明顯界限，且血運豐富，手術創傷大等原因，術前應常規備血。手術方式通常采取“H”形切口，以類似雙側根治性頸淋巴結清掃術的方式清除脂肪瘤體。由於脂肪組織無包膜，邊界不清，並穿行於肌肉、血管等重要組織間隙中，術中應仔細分離，注意保護頸鞘、副神經、甲狀腺、腮腺等重要組織結構。

        脂肪去除後切除部位應與鄰近組織形成平順自然的曲線，達到美容目的。同時皮瓣不可剝離過薄，以免影響皮瓣血運。手術原則以改善患者功能障礙和美觀為目的，不能盲目強調切除的徹底性。術區應徹底止血、加壓包紮，並於頸部兩側放置負壓引流裝置。如為頸前區手術，應延遲拔出氣管插管，如明確無血腫形成、窒息發生時再予拔除。術後較為常見的並發症包括傷口積液及脂肪液化導致切口感染、術區皮瓣壞死、切口血腫形成及淋巴液漏等。

        3.1.2脂肪抽吸術

        Grassegger等認為，吸脂術適用於有嚴重基礎疾病，不能耐受全身麻醉及開放性手術的患者，且適用於脂肪瘤較小的患者。該方式創傷小，且易於操作。但有學者認為，由於該病脂肪顆粒較正常脂肪組織粗大，脂肪瘤問纖維組織較多，血管豐富，發生術後血腫、感染等並發症概率較大.並且術野暴露不佳.容易損傷頸部重要血管及神經等組織，清除範圍有限，容易導致腫物複發，術後局部凹凸不平，影響美觀。所以脂肪抽吸術不作為主要治療方式。

        3.2保守治療

        藥物治療主要適用於無法耐受手術治療的患者。常用藥物如β受體激動劑，可以促進脂肪分解。線粒體雞尾酒療法(mitochondrial cocktail)，包括維生素C、維生素E、輔酶Q10和左旋肉毒堿聯合應用，可以修複線粒體的功能。Scarpa等報道了1例使用體外聲波療法(extracorporeal acoustic wave therapy，EAWT)治療MSL耳後脂肪瘤的患者，這種方法可以刺激組織的新陳代謝，一方麵通過機械效應使脂肪酶破壞和細胞裂解，從而減少脂肪厚度，另一方麵刺激產生新的膠原蛋白和彈性蛋白纖維，從而加強了真皮和表皮層。這種治療方法不需要麻醉，簡單易行，並且無創、無痛苦，容易被患者接受。Hasegawa等報道了1例42歲的男性患者采用注射溶脂的治療方法，該方法是將一定量的卵磷脂注射入脂肪瘤病灶內，將病變脂肪溶解，從而達到美觀效果，但這種治療方法的安全性和有效性有待進一步研究。同時，MSL患者應低脂飲食、戒酒，可以降低術後複發率。

4預後

        MSL為良性疾病，預後較好，複發率為20%～25%，複發者多為繼續酗酒患者。術後完全戒酒及手術徹底切除可以防止複發。惡變率極低，有文獻報道1例病史6年的患者頸部病灶惡變成黏液脂肪肉瘤。

5小結與展望

        綜上所述，多發性對稱性脂肪瘤病是一種罕見的代謝性疾病，表現為彌漫性、對稱性、無包膜的脂肪組織緩慢沉積於麵部、頸項部、背部、肩部等部位，多伴有代謝紊亂類疾病。發病機製尚不明確，可能與乙醇引起肝髒脂肪代謝障礙有關。診斷主要依據臨床表現、影像學和病理檢查。治療方法以手術切除為主。術後腫瘤複發常見，惡變率極低。在發病機製方麵，根據目前研究結果，有望發現乙醇、雄激素與肝髒脂肪代謝的關係，為發病機製的研究帶來新的方向。