穿支皮瓣是近年來皮瓣外科的熱點之一，也是修複重建外科的前沿方向。為了更好地理解穿支皮瓣的原理，掌握其發展方向，有必要追本溯源，讓曆史告訴未來。

1.皮瓣發展史

        皮瓣發展史也就是整形與修複重建外科的發展史。在外科發展早期，外科醫師在治療各種複雜創麵時，探索各種方法對創麵進行組織移植修複。

        盡管最初的修複方法常常極不理想，但一個公認的觀點是盡早關閉創麵為修複的基本原則。隨著人們對組織移植中血液供應規律認識的深入，皮瓣外科的發展也在逐漸走向成熟。

        1.1 早期

        曆史公元前600年.古印度S Sushlllta最早報道了皮瓣移植。其後，S Sushmta所描述的方法被印度醫學界改進為額部皮瓣，這也是最早的局部軸型皮瓣。目前，額部皮瓣移植修複鼻缺損的方法在臨床上仍在常規使用，該方法被稱為“印度法鼻再造術”。公元30年，古希臘哲學家Aulus comelius Celsus首次報道，對於唇部矩形缺損的患者采用推進皮瓣修複。

        公元400年，希臘醫史學家Oribasius在其著作裏記載了皮瓣移植修複耳、鼻、唇和前額缺損的病例。公元650年，Paulus Aegineta完成了一部醫學百科全書《Epitome of Medicine》，共7冊。其中描述了治療耳、唇等損毀傷的方法，並強調，治療時需切開下方皮瓣，以達到更好地推進效果。其後的一千多年裏，處於黑暗的中世紀，皮瓣外科發展停滯，直至文藝複興時期。

        1.2 文藝複興時期

        1597年，G Ta91iacozzi描述了上臂遠端蒂隨意皮瓣帶蒂移植修複鼻缺損的方法。在其努力下，該方法得以廣泛推廣。文藝複興時期，在整個歐洲廣泛地開展了解剖學研究。Leonardo da Vinci精彩的解剖圖和其他工作詮釋了“解剖學”的含義，他的研究成果和研究方法使之獲得了“現代科學之父”的尊稱。

        1543年，A Vesalius出版著作《人體的構造》，極大地推動了人們對於解剖學分離、觀察和基本原理的認識，增強了外科醫師的信心。這一時期最重要的曆史意義，並不在於有重大的新發現，而在於發現過程的不斷進步以及對於科學研究方法的深刻認識。對過去“真理”的挑戰和新知的探索，成為科學前進的動力。

        1.3 19世紀

        1816年，Jc carpue在印度旅遊時，發現了印度鼻再造方法。他隨後報道了2例應用該方法的鼻再造病例，並出版了1本單行本，名為《采用印度法鼻再造術成功修複兩例鼻缺損的經驗體會》。發表後，在歐洲和美國掀起了皮瓣外科的熱潮。自16世紀至18世紀，人們逐漸認識到了解剖學的重要性，認識到移植組織可用來修複外傷性創口，特別是戰傷引起的創麵。發展到19世紀後，開始有280篇文獻記錄了皮瓣移植的經驗。雖然此時，人們對於大體解剖的認識得到了快速地發展，但對於皮瓣移植知識的了解仍然進展緩慢。

        1889年，C Man.chot對於皮膚供應血管進行了解剖學研究，並得出人體血管供應分區理論。1893年，w Spalteholz在其發表的論文中，詳細介紹了皮膚穿支血管的起源、走行和分布規律。通過注射凝膠發現，皮膚供應血管有兩種類型：(1)動脈先分支到其他結構(通常為肌肉)，之後穿出，間接分支供應皮膚。(2)動脈經過組織間，直接供應皮膚。這兩種皮膚供應血管相互吻合，並在皮膚深層形成皮下血管叢。外科醫師對於單支血管供應皮膚重要性的認識，成為皮瓣移植設計和應用的基礎，這些單支血管現在稱為“穿支血管”。

        1838年，P Sabattini最早報道了基於特定血管蒂的皮瓣移植。他應用下唇組織瓣帶蒂移植修複上唇缺損，下唇瓣的窄蒂內含有下唇血管。1898年，R Abbe發表文章介紹了下唇帶蒂移植修複上唇缺損，該皮瓣現在稱為“Abbe瓣”。同年，GH Monks采用顳部皮下蒂島狀皮瓣移植，經過顴弓淺麵或深麵，修複口腔缺損。1906年，I Tansini報道了以胸背動脈為蒂的背闊肌皮瓣。該皮瓣是皮瓣發展史中具有曆史意義的皮瓣，因為此皮瓣的出現引發了胸部許多皮瓣的發現和應用。

        1.4 20世紀初期

        戰爭帶來了大量的複雜傷口，均需要修複重建，因此，成為皮瓣外科發展的重要推動力。1854年，FHHamilton介紹了交腿皮瓣治療慢性潰瘍的方法。1917年，VP Filatov首先報道了管型皮瓣(皮管)技術，應用此技術以頸部皮瓣修複了下瞼缺損。1917年，HD Gillies在倫敦應用皮管移植技術治療了大量在第1次世界大戰中麵部燒傷的患者，並將其治療經驗記錄在其後發表的專著《麵部整形外科》中。

        HD Gillies主張，所有手術均應詳細記錄並畫圖說明。他同時堅持認為，術前需要良好的手術設計，手術方法需要不斷改進，他的許多方法和思路沿用至今，因此，被稱為“現代整形外科之父”。1920~1960年，出現了許多新的皮瓣，但大多仍然依靠延遲和皮管技術以保證皮瓣成活。1921年，VP B1air介紹了以顳淺動脈為蒂的額部皮瓣。1946年，D Shaw和RL Jr Payne采用以腹壁淺血管為蒂的島狀皮管移植修複手背缺損。1968年，JT Hueston和IH McConchie采用胸大肌肌皮瓣移植修複胸前缺損。

        1979年，S Ariyan詳細介紹了該皮瓣，指出該皮瓣是以胸肩峰動脈為蒂的肌皮瓣。1965年，VY Bakaniiam介紹了以胸廓內動脈的肋間穿支為蒂的胸三角皮瓣，並以此皮瓣修複了咽喉癌切除術後缺損。報道中應用此方法治療了10例患者，並首次應用了“穿支(perfomtor)”這一名詞。

        胸三角皮瓣可以用來修複咽部和頸段食管缺損，在當時很快成為修複頭頸部缺損的工具性皮瓣，這一現象一直持續到出現肌皮瓣和遊離皮瓣之前。

        20世紀六七十年代人們對於皮瓣相關血管解剖和切取皮瓣後生理反應的認識均不斷深入。1970年，SH Milton否定了皮瓣移植長寬比例限製的理論。通過研究得出結論，隻要皮瓣蒂部含有皮動脈，皮瓣的長寬比例就不受限製。

        1972年，PJ Smith等提出軸型皮瓣的概念。最早的軸型皮瓣包括下腹部皮瓣(以腹壁下和腹壁淺動脈為蒂)、胸三角皮瓣和腹股溝皮瓣。島狀皮瓣是由軸型皮瓣進一步發展而來，蒂部改為皮下蒂。這些學者均意識到，皮瓣中含有軸型血管將提供更為可靠的血液供應，這些血管一般源自於主幹血管，穿過肌間隔，然後在皮下組織中水平走行，可以達到很遠的距離。

        顯微修複外科最早誕生於20世紀70年代。當時，已經有組織移植的成功報道，主要是腎移植和肝移植，但其中涉及的血管均較粗，管徑明顯大於皮膚移植中所常見的皮膚血管。為此有許多遊離組織移植的動物實驗報道以及一些失敗的11名床嚐試。

        1973年，GI Taylor和RKDaniel首次報道了成功地應用顯微外科技術完成遊離複合組織移植。楊東嶽也於1973年完成中國首例腹股溝皮瓣遊離移植。之後，大量吻合血管的遊離組織移植見諸報道，並不斷完善，其中包括皮膚、肌肉、骨、神經、肌腱和各種複合組織遊離移植。

        1979年，楊果凡完成世界首例前臂皮瓣遊離移植術，開創性地切取主幹血管作為供血動脈進行遊離移植，提高手術成功率的同時，未引起肢體壞死。該皮瓣的發明打開了思路，其後尺動脈皮瓣、脛後動脈皮瓣、足背動脈皮瓣等遊離或帶蒂移植在世界範圍內廣泛開展。

        1.5 20世紀70年代至今

        1.5.1 肌瓣

        早在1906年，I Tansini就已經提出了背闊肌皮瓣修複大型組織缺損，但當時對於其具體原理尚不清楚。20世紀七八十年代，在軸型皮瓣理論逐漸成熟以及首例遊離皮瓣成功實施後，人們更為深刻地認識到，皮瓣可以完全由知名血管供血，並且皮膚獲得血運的過程是首先穿過肌肉，然後穿出深筋膜，最後才到達皮下和皮膚。肌瓣的出現是因為其供應血管管徑粗，血運可靠，並且體積大，可用於填充大型軟組織缺損中的死腔(圖1)。

        圖1肌瓣血供示意

        1977年，JB Mccraw和DG Dibbeu首次將經過肌肉後到達皮膚的動脈命名為“肌皮動脈”。1979年，JB McCraw等首先報道了斜方肌肌皮瓣，這一肌皮瓣在其後的許多年裏一直是修複頭頸缺損的標準方法。

        1.5.2筋膜皮瓣

        盡管肌皮瓣有許多優點，但也存在過於臃腫、萎縮量不可預知、肌肉切取後遺留功能障礙等缺點。1981年，B Ponten介紹了切取大量組織瓣的方法，且無須攜帶肌肉組織。其基本方法是，切取皮瓣時連同深筋膜一並切取，並認為此方法提供了血運更為可靠的超級皮瓣(super naps)，現在這種皮瓣稱為“筋膜皮瓣”。實際上，筋膜瓣的血供來自於表皮和深筋膜之間的“筋膜內血管叢”，其中一些可以變化成為現在所謂的“皮神經營養皮瓣(neumcutaneousflaps)”。

        盡管深筋膜層本身缺少血管，但筋膜下層和筋膜上層均存在血管叢。這些血管叢本身即可以形成“筋膜供養皮瓣(fascial feeder flaps)”。筋膜皮瓣形式多樣，可以是遠端蒂筋膜皮瓣、筋膜瓣、脂肪筋膜瓣、脂肪瓣，其來源血管包括肌皮穿支血管、肌間隔穿支血管、軸型皮穿支血管等(圖2)。

        圖2筋膜皮瓣血供示意a.血供來源於與皮瓣長軸平行、蒂部發出的筋膜血管網b.血供來源於單支筋膜皮穿支血管c.血供來源於筋肉間主幹血管發出的多個細小的皮穿支血管

2.穿支皮瓣的起源與發展

        穿支皮瓣的興起，是由於外科醫師希望保持和肌瓣相似的良好血供，而且不希望切取臃腫的肌肉，並減少切取肌肉可能帶來的副損傷。隨著對於血管解剖學認識的深入，外科醫師們逐漸明白，皮瓣移植中許多組織並非必須攜帶，源動脈和源靜脈是唯一必需的。這一認識帶來更為準確的皮瓣設計，更為輕便的體積，以及更小的供區損傷。1987年，GI Taylor和JM Palmer提出了“血管供血單元(aIlgiosomes)”的概念，也稱為“血管供血區域(vascular territories)”或“自限性血管(choke vessels)”。

        這一概念的提出，使基於穿支血管的多種皮瓣應運而生。Taylor和他的同事們指出，皮膚的供血血管最重要的是其皮支，即使其可能穿過肌肉或肌間隙，但是其最後的終點都是皮膚。有關穿支皮瓣的準確定義目前仍存爭議。狹義的穿支皮瓣特指由肌皮穿支供血的血管化組織。但是，在臨床上常應用更廣義的概念，即指由足夠的皮穿支供血的血管化組織，皮穿支可能是肌皮穿支、肌間隔(隙)穿支或軸型血管直接皮穿支。

        血管解剖研究後發現，人體表麵有大約400個皮穿支，隻要供區允許，任何1個穿支血管均可以用來形成穿支皮瓣(圖3)。

        圖3穿支皮瓣血供示意

        因此，新的穿支皮瓣及其改良方法的報道越來越多。其中，較為常用的穿支皮瓣包括腹壁下動脈深支穿皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、股前外側穿支皮瓣或稱旋股外側動脈穿支一股外側肌穿支皮瓣、頦下動脈穿支皮瓣、臀上動脈穿支皮瓣、臀下動脈穿支皮瓣、旋髂淺動脈穿支皮瓣。DIEP和ALT皮瓣是世界範圍內應用最為廣泛的穿支皮瓣。DIEAP皮瓣於1989年由I Koshima和S S0eda最先報道，並首次以“穿支皮瓣”命名。該皮瓣以腹壁下動脈深支為血管蒂，從深筋膜下分離穿支血管，形成穿支皮瓣，而無須攜帶腹直肌。1994年，RJ A11en和P Treece將此皮瓣用於乳房再造。ALTP皮瓣最早由宋業光在1984年以英文報道，現已成為修複全身缺損的理想皮瓣之一。該皮瓣可以提供皮膚、筋膜、肌肉或多種複合組織，因此，魏福全稱之為“萬能皮瓣”。

        1995年，C Angrigiani等首先報道了TDAP皮瓣。他們以胸背動脈的一個皮穿支為蒂形成皮瓣，而無須切取背闊肌。此穿支皮瓣已廣泛應用於修複腋部和乳房缺損，也常作為遊離皮瓣應用。1991年，H Hyakusoku等提出了“螺旋漿皮瓣”概念。Hallock將之歸為穿支皮瓣。螺旋漿穿支皮瓣可用於修複各種各樣的軟組織缺損。該皮瓣是一種應用非常靈活的局部島狀筋膜皮瓣，皮瓣以1個穿支血管為蒂，可以按設計旋轉180°。

3.穿支皮瓣的未來

        對於血管解剖和分布規律的認識，是穿支皮瓣發展的核心。正是由於認識的不斷完善和深入，穿支皮瓣展示出極為廣闊而美好的未來。2004年，FC Wei和S Mardini提出“自由型遊離皮瓣(free-style freeflaps)”的概念，其基本含義是，隻要多普勒發現有回聲、有搏動的穿支血管，就可以以此血管為蒂形成穿支皮瓣，進行帶蒂移植或遊離移植。

        自由型遊離皮瓣可以在全身各處設計和切取，從而適應受區顏色、厚度、質地的要求，並減少供區畸形。這一概念的提出，使皮瓣外科達到“無招勝有招”的境界。與穿支皮瓣相關的技術也在發展。2006年，Masia等研發出一種穿支皮瓣成像技術，特別適用於乳房再造，最近他們開始應用磁共振成像技術觀察穿支血管。Novadaq sPY成像係統是一種熒光成像係統，可以在術中提供體表血管實時圖像，用以評價血管吻合情況、觀察皮瓣血流情況，並有助於皮瓣設計。在穿支皮瓣領域，未來需要更準確地預知血管供應的邊界，確定血管的供血模式，最終達到更理想的效果，使應用穿支皮瓣解決各種臨床複雜問題成為常規。隨著穿支皮瓣外科飛躍性進展，可以預見在不遠的將來，任何可以想到的組織隻要有適當的動脈和靜脈係統，就可以以遊離的形式進行移植。