診斷標準

        出現下表中任何一項指標，持續時間超過3 個月。

慢性腎髒病分期

        慢性腎髒病根據腎小球濾過率(GFR) 分為5 期，見下表：

慢性腎髒病危險分層

        影響慢性腎髒病不良預後的因素：(1) 慢性腎髒病病因;(2)GFR 分期;(3)尿白蛋白分級;(4) 其他危險因素和合並症。慢性腎髒病根據GFR 分期和白蛋白尿分級進行危險分層，分為低危、中危、高危和極高危，見下表：

慢性腎髒病進展評估

        GFR 惡化：GFR 分期改變，且eGFR 較基線值下降≥ 25%。(2) 慢性腎髒病快速進展：eGFR 下降速率持續大於每年5 mL/min/1.73m2。建議慢性腎髒病患者每年至少檢測一次eGFR 和尿白蛋白，進展風險較高或檢測結果影響治療方案時，頻率應適當增加，見下表：

慢性腎髒病治療

蛋白尿

        控製目標：糖尿病腎病患者蛋白尿目標值應控製在AER<30 mg/d，非糖尿病患者，蛋白尿目標值應控製在PER<300 mg/d。

        控製蛋白尿措施：(1)RAS 阻斷劑：尿白蛋白30-300 mg/d 的糖尿病患者推薦使用ACEI 或ARB。尿白蛋白>300 mg/d 時，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI 或ARB。目前不提倡聯合應用ACEI 和ARB 延緩慢性腎髒病的進展。

        在應用RAS 係統阻斷劑時需注意：①避免用於腎動脈狹窄患者;② GFR<45 mL/min/1.73 m2患者宜從小劑量開始;③初始應用或加量時，應在1-2 周監測GFR 和血清鉀濃度，若血肌酐較基線值上升幅度<30%，可繼續使用;若超過基線水平30%，應及時減量或停藥並尋找原因;④ GFR<30 mL/min/1.73 m2 時仍具有腎髒保護作用，不一定需要終止用藥。

        (2) 糖皮質激素及免疫抑製劑：常用的免疫抑製劑包括環磷酰胺、環孢素A、他克莫司、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、來氟米特等。應用時應根據病理類型和蛋白尿程度，並結合患者性別、年齡、體重、生育要求、有無相關藥物使用禁忌證及個人意願等，個體化地製定治療方案。注意檢測和防治相關藥物的副反應。

高血壓

        控製目標值：無論是否合並糖尿病，AER ≤ 30 mg/d 時，維持收縮壓≤ 140 mmHg，舒張壓≤ 90 mmHg ;AER>30 mg/d 時，維持收縮壓≤ 130 mmHg，舒張壓≤ 80 mmHg。

        血壓控製措施：無蛋白尿CKD 高血壓患者，可選擇ACEI、ARB、CCB 等;有蛋白尿CKD高血壓患者，首選ACEI 或ARB ;嚴重高血壓患者可選擇2 種或2 種以上的抗高血壓藥物聯合治療。老年患者應綜合考慮年齡、合並症等情況，並密切關注降壓治療相關不良事件。

高血糖

        血糖控製目標值： HbA1c目標值為7.0%;糖尿病患病時間短、預期壽命長、無心血管並發症並能很好耐受治療者，可更加嚴格控製HbA1c (< 6.5%) ;預期壽命較短、存在合並症或低血糖風險者，HbA1c 目標值可放寬至7.0%以上。

        血糖控製措施：根據GFR 水平調整胰島素及口服降糖藥劑量，以防止低血糖及其他副反應的發生。GFR 為10-50 mL/min/1.73 m2 時胰島素用量宜減少25%，GFR<10 mL/min/1.73 m2時，胰島素用量應減少50%。

血脂異常

        控製目標：根據疾病的風險評估(CKD 分期，患者年齡，是否透析，腎移植，有無冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中病史)確定治療措施。

        控製措施：他汀類或加依折麥布適用於50 歲以上的CKD 未透析(G1~G5 期) 患者、成人腎移植和開始透析時已經使用這類藥物的患者。對18~49 歲、未透析腎移植患者，他汀類用於有以下1項或以上者：冠心病( 心肌梗死或冠狀動脈重建術)、糖尿病、缺血性腦卒中、10 年間發生冠心病風險大於10%。注意部分他汀類藥物要根據eGFR 調整劑量。高三酰甘油血症患者，建議改變生活方式治療，包括飲食、運動。

高尿酸血症

        控製目標值：尿酸性腎病患者：血尿酸<360μmol/L ;對於有痛風發作的患者，血尿酸<300 μmol/L。CKD 繼發高尿酸血症患者，當血尿酸大於480 μmol/L 時應幹預治療。

        控製措施：低嘌呤飲食，尿量正常者多飲水，適當堿化尿液，避免長期使用可能引起尿酸升高的藥物( 噻嗪類及襻利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等)。降低尿酸的藥物包括抑製尿酸合成的藥物( 別嘌呤醇、非布司他等) 和增加尿酸排泄的藥物( 苯溴馬隆、丙磺舒等)，根據患者高尿酸血症的分型及GFR 水平選擇藥物、調整用量：別嘌呤醇G3 期應減量，G5 期盡量避免使用;非布司他輕中度腎功能不全無需調整劑量;當GFR<20 mL/min/1.73 m2應避免使用苯溴馬隆。CKD 繼發高尿酸血症患者應積極治療慢性腎髒病，降低尿酸的藥物是否可延緩

文章摘自：中國實用內科雜誌.2017,31(1):27-34.