病例資料

患者男，17歲，3歲時診斷為Alport綜合征，因上呼吸道感染後肉眼血尿入院。4歲時行腎活檢可見44個腎小球，係膜擴張。免疫熒光顯示IgG腎小球係膜沉積。10歲時出現感覺神經性耳聾；11歲時，首次出現輕度蛋白尿（0.55 g/24 h），給予賴諾普利2.5 mg治療。15歲時，蛋白尿增至0.8 g/24 h，添加纈沙坦和氫氯噻嗪。2012年4月，16歲時，測定估計腎小球濾過率為112.5 ml/min/1.73 m2，尿白蛋白/肌酐比0.185 g/g。

2013年1月，出現進行性呼吸困難和高熱，給予阿莫西林克拉維酸鉀症狀無改善；兩周後，改為紅黴素。一天後，因腹瀉入院。

體格檢查

臉色蒼白，體溫36.3℃，心率83次/min，血壓114/85 mmHg，呼吸頻率17次/min，血氧飽和度99％。

實驗室檢查

血肌酐3.60 mg/dl（316.8μmol/L），尿素210 mg/dl（74.4 mmol/L），血紅蛋白6.9 g/dl，WBC 12900/mm³，血小板401,000/mm³，血清C反應蛋白3.3 mg/dl（正常<1 mg/dl）。尿液分析：RBC 200個/μl，尿白蛋白/肌酐比0.66 g/g。胸部X線和腎髒超聲檢查無顯著異常。

考慮急性腎衰竭是由脫水、腎素-血管緊張素係統阻斷劑所致，立即停用藥物。導致貧血的原因不明確，輸注濃縮紅細胞和生理鹽水2天，貧血無改善，行骨髓活檢，未見異常。輸注生理鹽水3天後，血肌酐水平穩定在1.87 mg/dl（164.5 μmol/L），蛋白尿（1 g/g）、血尿（1000 RBC/μl）加重。C反應蛋白11.7 mg/dl。

尿白蛋白/肌酐比進一步增加，腎衰竭僅部分逆轉。入院第7天CRP進一步增加，行血清免疫學檢查。3天後取得結果，顯示核周型抗中性粒細胞胞質抗體（P-ANCA）、抗MPO抗體陽性。第10天，出現急性呼吸困難，胸部X線顯示肺泡出血。腎活檢顯示壞死性和新月體性腎小球腎炎（下圖）。免疫熒光檢查：IgG、C1q陰性，IgM、C3弱陽性，IV 型膠原α-3和α-5鏈陰性，符合Alport綜合征診斷。既往無ANCA血管炎環境危險因素暴露史，如矽塵。

腎活檢可見3個腎小球；1個正常（箭頭），2個腎小球鮑曼囊可見細胞新月體（三角形）（HE染色，放大倍數×191）

治療

甲基潑尼鬆龍（1000 mg）靜脈衝擊治療3天 + 血漿置換治療（第1周：1次/d；第2周：3次/周）。隨後給予甲基潑尼鬆龍口服（0.75 mg/kg）。第14天，血肌酐達到峰值3.02 mg/dl，隨後迅速改善（第18天1.52 mg/dl；第22天：1.27 mg/dl）。此外，還給予環磷酰胺750 mg/3周靜脈輸注治療6個療程+硫唑嘌呤150 mg維持治療。

討論

新生兒Alport綜合征的發病率約為1/50,000；兒童ANCA相關性血管炎較為少見，發病率1/100萬。研究顯示HLA-DQ多態性與抗髓過氧化物酶ANCA血管炎具有相關性，但無研究表明X染色體（Alport綜合征致病基因所在位置）與ANCA血管炎相關。因此，研究者認為兩種疾病無致病相關性，本例患者同時患者兩種疾病可能是巧合。

對Alport綜合征和ANCA血管炎相關性的傳統的認知，導致血清免疫學檢查延遲。事實上，已知腎小球疾病患者新發腎小球腎炎的診斷較為棘手，患者以Alport綜合征入院以來，研究者對患者蛋白尿和鏡下血尿並未給予過多的重視；認為貧血是由炎症所致。

尿白蛋白/肌酐比不斷增加、腎衰竭可逆性差、持續性炎症和不明原因的貧血使得研究者開始考慮其他新發疾病。ANCA和抗GBM抗體的檢測最終確診為ANCA相關性血管炎。診斷後不久，患者出現肺泡出血— ANCA相關性血管炎的典型症狀。

該病例強調了全麵評估患者的重要性，對已知腎小球疾病患者需避免固有思維，可能會出現罕見疾病進展。二次獲得性腎小球疾病發生率較少，需盡早診斷，以便給予適當的治療。

信源：ANCA vasculitis in a patient with Alport syndrome: a difficult diagnosis but a treatable disease!BMC Nephrology. 29 March 2017