一、背景資料

狼瘡性腎炎(LN)是係統性紅斑狼瘡(SLE)的常見合並症，約占腎活檢患者的13.5%，是我國最常見的繼發性腎小球腎炎。有11.1%的LN患者最終進展為終末期腎病(ESRD)，需行腎髒替代治療。

1975年，美國成功實施第一例LN患者的腎移植手術，為LN-ESRD患者提供了的新的治療選擇。國外報道LN患者腎移植術後LN的再發率約在1.8%～54%，關於人、腎生存率的報道各不相同。目前國內在這方麵的研究少見，關於LN腎移植遠期預後的研究報道僅有1篇。本文回顧性分析了接受腎移植的LN患者臨床特點及遠期預後，並與同期接受腎移植的非LN患者進行比較。

二、研究對象

篩查1994年3月至2014年12月南京軍區南京總醫院腎髒科接受腎移植的患者1812例。入選標準：(1)符合SLE診斷標準;(2)腎活檢證實為LN或伴尿檢異常(蛋白尿、血尿)或血清肌酐(SCr)升高;(3)隨訪時間≥6個月;(4)腎髒生存率≥3個月;(5)漢族。對照組選擇同期接受腎移植手術的非LN患者，根據移植時間、性別、年齡進行隨機匹配，匹配比例為1∶4。

本研究共納入18例患者，其中男性5例、女性13例，接受腎移植的平均年齡為33±7歲。18例患者均累及腎髒，腎外髒器損害情況如下：關節11例、皮膚11例、血液係統7例、漿膜腔1例。15例患者經過激素和免疫抑製劑治療曾經獲得過完全緩解或部分緩解，2例患者經激素治療從未獲得緩解，1例患者治療緩解情況不明。患者從LN診斷至ESRD的中位時間為59.5(24～94.5)月，中位透析時間為13(4～22.3)月，兩組患者無差異。

對照組共納入72例患者，其中男性20例、女性52例，接受腎移植時的平均年齡為33±7歲。原發病包括IgA腎病10例、局灶節段性腎小球硬化2例、多囊腎2例、原發性醛固酮增多症1例、係統性血管炎1例、膜性腎病1例，餘55例病因不明。

三、隨訪情況

腎移植後6個月：兩組患者SCr和尿蛋白指標未見統計學差異。LN組11例患者接受自身抗體檢查，9例(81.8%)ANA陽性，Ads-DNA均陰性。

LN組腎移植術後中位隨訪時間為52.8(33.6～88.4)月，對照組的中位隨訪時間為58.5(34.1～110.1)月。兩組患者在隨訪過程中急性排斥反應、慢性排斥反應、心血管事件、感染、腫瘤的發生比例未見統計學差異。

LN組1例(5.6%)患者出現LN再發。該患者腎移植術後予“潑尼鬆 + 環孢素A + 嗎替麥考酚酯”三聯免疫抑製治療，腎功能恢複正常，移植後6個月行常規腎活檢時，病理提示移植腎急性間質性排斥反應，但無相應臨床症狀，予抗排斥藥物治療後，尿蛋白持續陰性，腎功能正常，SCr穩定在70.7μmol/L左右，補體正常，ANA陰性。該患者腎移植術後54個月時出現尿蛋白陽性，SCr增高至132.6μmol/L，腎活檢提示存在慢性移植腎病變基礎上合並急性排斥反應，予甲潑尼龍治療三天，後續予“激素 + 他克莫司 + 雷帕黴素”治療後病情反複，複查狼瘡指標，提示補體降低、Ads-DNA陰性、ANA滴度逐步增高(最高升至1∶128)，排除其他可能因素後，考慮狼瘡再發，予“激素 + 他克莫司 + 嗎替麥考酚酯”治療，尿蛋白轉陰，SCr穩定在106.1μmol/L左右，補體恢複正常，ANA轉陰。

四、遠期預後

LN組未見患者死亡，3例(16.7%)發生ESRD，發生ESRD的時間分別為腎移植後第32、35、111個月;腎移植後1年、5年、10年腎髒生存率為100%、88.9%、83.3%。對照組有1例患者死亡，10例(13.9%)發生ESRD。腎移植後1年、5年、10年腎髒生存率為100%，93.1%，88.9%(圖1)，LN組與對照組腎髒生存率無統計學差異(P=0.58)。

五、討論

（1）狼瘡性腎炎患者腎移植遠期預後的國際研究情況

腎移植是治療終末期LN的有效方法，已被廣泛應用於LN-ESRD患者。LN-ESRD患者腎移植遠期預後的研究較多，多數為單中心、小樣本研究，研究方法和結果各不相同，得出的結論並不一致。目前為止，多中心、大樣本的研究數據多來源於美國腎髒數據係統(USRDS)和美國移植器官網絡數據庫(UNOS)，但研究結論並不一致。

Ward等對1987年至1994年USRDS的772例LN與32644例非LN患者腎移植的預後進行比較，結果顯示LN患者1年、3年、5年腎髒生存率分別是79.1%、67%和58.1%，人生存率分別是94.4%、89.6%和83.8%，兩組患者人、腎生存率無差異。

Bunnapradist等利用UNOS數據庫比較1996年至2000年1170例LN和42651例非LN患者腎移植的預後，結果表明LN患者1年、3年、5年腎髒生存率分別是88.6%、77.4%和67.8%，人生存率分別是94.4%、88.8%和85.2%，兩組患者人、腎生存率無差異。

Chelamcharla等利用USRDS和UNOS數據庫，比較1990年至1999年2886例LN和89958例非LN患者腎移植的遠期預後，LN患者1年、3年、5年的腎髒生存率分別是86%、56%和33%，人生存率分別是96%、68%和44%，排除混雜因素後LN組人、腎生存率低於對照組。關於LN患者腎移植的遠期預後，不能得出一個確切的結論，這可能與入選標準、對照組的選取不同有關。

（2）導致LN患者移植腎失功的主要原因是什麼？

導致LN患者移植腎失功的主要原因是排斥反應(約43%)。有研究認為，接受屍腎移植的患者較接受活體供腎的患者更易發生移植腎失功。高PRA水平也是影響移植腎預後的因素之一，當PRA≥50%時移植腎失功的風險增加。由於LN患者自身PRA水平較高，大部分研究在比較LN患者移植腎預後時未根據PRA水平進行調整，因此可能會過度估計LN患者移植腎失功的比例。雖然有研究認為黑人是移植腎失功的危險因素，但Contreras團隊在排除社會因素、免疫因素、移植條件、LN再發和排斥反應等混雜因素後，對黑人和高加索人的遠期預後進行比較，認為兩者移植腎失功的風險沒有差異。

（3）LN患者如何選擇接受腎移植手術時機？

LN患者在接受腎移植手術時的臨床特點顯著影響移植腎的生存率。當患者血清抗心磷脂抗體陽性時，患者接受腎移植後發生血栓的風險增加，移植腎失功的風險也隨之增加，這部分患者應用肝素可降低血栓的發生率，但長期應用抗凝藥物存在出血等風險，臨床醫師需密切關注這部分患者的凝血狀態和有無血栓的發生。由於LN患者在接受腎移植手術前，曾長期接受激素和免疫抑製劑治療，有研究建議延後患者腎移植手術時間，降低腎移植後發生感染的概率。Plantinga等認為LN患者腎移植手術前透析時間<3個月會增加移植腎失功的風險，而經曆更長透析時間的患者移植腎失功的風險並未降低。因此臨床醫師需評估患者狼瘡活動度、曾接受的激素和免疫抑製劑的劑量、透析時間等多重因素，選擇合適的手術時機。

（4）SLE患者如何預防心血管事件？

早有研究報道，SLE患者更易發生動脈粥樣硬化，因此這部分患者發生心血管事件的風險更高。LN患者在接受腎移植後，發生心血管事件的風險也高於對照組，心血管事件的發生是影響這部分患者人生存率的重要因素。有研究表明LN患者腎移植術後接受他汀作為基礎治療可降低心血管事件的風險，改善患者的遠期預後。這提示臨床醫生在進行腎移植手術時應當評估患者的血脂狀況，並密切監測其血脂代謝情況，對於脂質代謝紊亂的患者，需應用他汀類藥物，防止動脈粥樣硬化，降低心血管事件發生的風險，改善其遠期預後。

（5）LN移植後複發有哪些危險因素？如何預防？

LN移植後再發率為1.8%～54%，一些研究者認為這部分患者LN再發風險很低(通常<5%)，還有一些研究表明這部分患者的再發率在10%左右，另外一部分研究表明這部分患者的再發率高達30%～54%，再發率差異較大的主要原因在於再發的定義和腎活檢時機不同。患者移植後LN再發的時間從5d至8年不等，時間跨度較大。經腎活檢證實，再發的主要類型為Ⅰ/Ⅱ型LN，多以輕度係膜增生性和非典型寡免疫複合物沉積性腎小球腎炎為主。黑人、女性和年齡<33歲是腎移植後LN再發的獨立危險因素。活體腎移植與LN再發也有一定的關聯，這可能與SLE的家族遺傳聚集傾向有關。移植後使用激素、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、他克莫司、環孢素A等免疫抑製劑類藥物可降低LN再發風險，但不能降低移植物腎病的發生率，選取不同的免疫抑製劑對LN再發的影響無差別。Contreras等開展了最大樣本量的多中心研究，共納入6850名接受腎移植的LN患者，表明LN再發患者移植腎失功的主要原因是移植腎排斥反應，僅有7%的LN再發導致移植腎失功。大部分單中心研究報道認為，移植後LN再發通常為良性，並不影響患者的遠期人、腎生存率。

本研究觀察了18例LN患者腎移植的遠期預後。兩組患者的人、腎生存率均高於USRDS和UNOS的報道，USRDS和UNOS的數據來源均為2000年之前的患者數據，隨著術者醫療技術的提高和免疫抑製方案的更新，患者的人、腎生存率已大幅提高。近期無LN患者腎移植預後的多中心大樣本的研究報道，本研究中接受腎移植的LN患者的人、腎生存率與其他單中心小樣本研究結果較為相近。本研究試圖使用COX回歸分析影響腎髒生存率的危險因素，但由於樣本量較小未能成功。

我國關於LN腎移植遠期隨訪的研究報道僅有1篇，何強等通過分析11例LN患者腎移植的預後，認為LN-ESRD患者可安全地接受腎移植，現階段應用的聯合免疫抑製方案可較好地控製LN的再發。

本研究中的LN患者腎移植術後采用規範免疫抑製劑治療，僅1例患者LN再發，再發率為5.6%。該例患者隨訪時間>10年，並未出現移植腎失功，提示移植後LN再發並未影響該例患者的遠期人、腎存活。本研究由於樣本量少，未能得出影響LN再發的危險因素。

小結：LN患者腎移植的遠期預後較好，腎移植手術對進入ESRD的LN患者是一個很好的選擇。

本文摘自於《狼瘡性腎炎患者腎移植的遠期預後》，僅供學習交流，完整、準確內容請查閱原文。

原文作者：李翠 謝軻楠 周敏林 劉正釗 程東瑞 劉誌紅 章海濤

作者單位：南京大學醫學院附屬金陵醫院(南京軍區南京總醫院)腎髒科碩士研究生(李翠)，國家腎髒疾病臨床醫學研究中心全軍腎髒病研究所

原文來源：《腎髒病與透析腎移植雜誌》 2016年08月 第25卷第4期