慢性腎病發生高血壓的情況？

從表中我們可以看出，在腎功能正常時，已有將近一半的腎病人群有高血壓；到了尿毒症期，絕大部分人（91%）患有高血壓。

有哪些因素促使高血壓的發生？

1、年紀的增長

2、高鹽飲食

有研究顯示將鹽的攝入量從每天10g降到每天5~6g，維持4周以上，可使得高血壓患者高壓下降5mmHg，低壓下降3mmHg，長期控鹽對血壓正常者的心血管仍有明顯保護作用。

3、肥胖

肥胖者體重平均下降5.1公斤，可以使高壓和低壓分別下降4.4和3.6mmHg

。體重指數維持在22.5~25kg/m2死亡率最低。

4、甲狀旁腺功能亢進

5、睡眠障礙

6、藥物因素

常見引起血壓升高的藥物：重組人紅細胞生成素、糖皮質激素、免疫抑製劑（如環孢素、他克莫司）、非甾體類抗炎藥、抗抑鬱藥、口服避孕藥。

7、腎移植

高血壓是腎移植受者最常見的並發症。

高血壓診斷？

正常血壓：小於120/80mmHg;

正常高值：120~139/80~89mmHg；

3次非同一天均高於這個水平，可診斷為高血壓。

何時開始降壓治療？

慢性腎病患者一旦確診為高血壓（大於140/90mmHg），無論是否合並糖尿病，均開始改善生活方式的同時啟動降壓藥物治療。

60~70歲血壓大於150/90mmHg應該開始藥物治療；

80歲以上者大於150/90mmHg可以開始藥物治療。

達到什麼水平？

慢性腎病患者控製目標為140/90mmHg以下。合並顯性蛋白尿（24小時尿白蛋白定量大於300mg/天）可控製在130/80mmHg以下。

評估血壓是否達標的治療時間為2~4周。沒有達標的患者需要評估依從性和可能影響血壓的合並用藥，並及時調整降壓藥物。耐受性差、老年人血壓達標時間可以適當延長。

定期評估和檢測以預防體位性頭暈和體位性低血壓。

特殊人群血壓控製目標

(1)糖尿病：合並糖尿病的慢性腎病患者血壓控製在< 140/90 mmHg，如耐受，患者血壓目標可以再適當降低為< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/天時血壓控製在≤130/80 mmHg。

(2)老年患者：建議60-79歲老年慢性腎病患者血壓目標值< 150/90 mmHg；如能夠耐受，血壓目標< 140/90 mmHg。≥80歲老年人血壓目標值< 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60 mmHg。

(3)兒童患者：間隔2-4周、不同時間3次以上測量收縮壓和（或）舒張壓大於等於同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的第95百分位數(P95)可診斷為兒童高血壓。在無其他疾病的情況下患兒血壓應控製在同性別、年齡、身高兒童血壓的P95以下；在患兒有合並心血管損害、糖尿病及終末器官損害的高危因素時，血壓控製在小於P9。慢性腎病患兒，尤其存在蛋白尿者，建議血壓控製在P50以下。

(4)血液透析患者：目前缺少高質量的循證醫學證據製定血透患者血壓目標值。KDOQI指南提出透析患者血壓控製靶目標為透析前血壓< 140/90 mmHg，透析後血壓< 130/80 mmHg。結合我國的實際情況建議透析前SBP < 160 mmHg(含藥物治療狀態下）。

(5)腹膜透析患者：基於現有指南、普通人群和慢性腎病患者的研究數據，建議腹膜透析患者控製血壓於140/90 mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控製目標可放寬至150/90 mmHg以下。

(6)腎移植受者：KDIGO指南建議腎移植受者控製血壓≤130/80 mmHg。

如何改善生活方式？

低鹽飲食：推薦非透析患者鈉鹽的攝人量為5-6 g/d，透析患者鈉鹽攝人量<5 g/d；

控製體重：維持健康體重 (BMI 20-24 kg/m2)，目前的研究證據還不足以建議透析患者的理想體重範圍，但是應避免體重過低和肥胖；

適當運動：推薦非透析慢性腎病患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運動 5次，每次至少30分鍾；血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進行能耐受的運動；有條件開展血液透析過程中運動的單位，需要在醫護人員指導下進行；

飲食多樣：根據蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調整飲食，適當攝人蔬菜、水果，減少飽和脂肪及總脂肪攝人；

限製飲酒量或者不飲酒；

戒煙：明確建議患者戒煙，提供戒煙谘詢；

調整心理狀態：如確診心理疾病，應專科正規治療

有哪些降壓藥物治療？

1、RAAS阻斷劑

RAAS阻斷劑包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑（AA )和直接腎素抑製劑 (DRI)。

ACEI和ARB: 慢性腎病患者無論是否合並糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優選降壓藥物，尤其出現蛋白尿後更加推薦。慢性腎病3-4期患者可以謹慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半，嚴密監測血鉀、血肌酐及腎小球濾過率的變化，及時調整藥物劑量和類型。單側腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物。

AA：難治性高血壓患者聯合降壓藥物治療時可以考慮使用AA，可以改善降壓效果。使用AA需要嚴密監測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調整藥物劑量。此外，AA螺內酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發育，依普利酮可以避免螺內酯的相關不良反應。

DRI：盡管美國食品藥品監督管理局 (FDA)批準DRI上市用於治療高血壓，但仍不明確 DRI是否與ACEI和ARB有相近療效。在ACEI或ARB基礎上使用阿利吉侖，沒有看到明確的腎髒和心血管獲益。因此不推薦DRI和ACEI或 ARB聯合使用。

2、CCB

CCB分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，臨床上常用於降壓的為二氫吡啶類CCB。二氫吡啶類CCB降壓療效強，主要由肝髒排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌證。二氫吡啶類CCB尤其適用於有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合並動脈粥樣硬化的高血壓患者。此外，二氫吡啶類CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用於鹽敏感性高血壓患者。

3、利尿劑

根據作用部位，利尿劑可分為碳酸酐酶抑製劑（作用於近端小管）、袢利尿劑(作用於髓袢）、噻嗪類利尿劑(作用於遠端小管）和保鉀利尿藥（作用於集合管和遠端小管），其中保鉀利尿藥又分為鹽皮質激素受體阻滯劑（如螺內酯或依普利 酮）和上皮鈉通道阻滯劑。利尿劑特別適用於容量負荷過重的CKD患者，與ACEI或ARB聯用可以降低高鉀血症的風險，因此，利尿劑常作為聯合降壓治療藥物。噻嗪類利尿劑可用於輕度腎功能不全者（eGFR≥30 ml/min/1.73 m2 ，即 CKD1-3 期），eGFR <30 ml/min/1.73 m2 時，推薦應用袢利尿劑。保鉀利尿劑可應用於慢性腎髒病 1-3 期，eGFR < 30 ml/min/1.73 m2時慎用，且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。碳酸酐酶抑製劑利尿作用弱，現已很少作為利尿劑使用。

4、β受體阻滯劑

β受體阻滯劑一般不用於單藥起始治療腎性高血壓，在臨床上適用於伴快速性心律失常、交感神經活性增高、冠心病、心功能不全者。長期使用β受體阻滯劑者應遵循撤藥遞減劑量原則，尤其合並冠心病患者突然停藥可導致高血壓反跳、心律失常或心絞痛加劇，甚至發生心肌梗死。

5、α受體阻滯劑

α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物，多用於難治性高血壓患者的聯合降壓治療。臨床上特別適用於夜間服用α受體阻滯劑控製清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。使用α受體阻滯劑時，應預防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋劑。

如何聯合降壓藥物治療？

腎性高血壓的發生涉及多個發病機製，腎性高血壓往往需要聯合使用兩種或兩種以上降壓藥物。

常用的兩藥聯合降壓治療方案包括ACEI或ARB + 二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB +噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB +噻嗪類利尿劑。

ACEI或ARB可抑製二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應，二者聯合降壓效果增強，不良反應減少。

ACEI或ARB +噻嗪類利尿劑有利於控製血壓和減少高鉀血症等不良反應，是各國高血壓指南推薦的聯合方案；

當 eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 時，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑。二氫吡啶類 CCB可引起液體瀦留，利尿劑可減輕CCB帶來的水鈉瀦留，二者聯用有利於慢性腎病患者的血壓控製和減少不良反應。

多項臨床試驗結果顯示，ACEI和 ARB聯用腎衰竭和高鉀血症發生風險均增加，低血壓發生率也升高，本指南不推薦聯合使用ARB和 ACEI。難以控製血壓的患者可采用ACEI或 ARB+ CCB+噻嗪類利尿劑組成的三藥聯合方案。