1.背景

        華法林相關腎病(WRN)是一種急性腎損傷(AKI)，可能由華法林和其他抗凝劑的過度抗凝引起。這是一個相對較新的疾病概念，關於腎功能的預後也沒有共識。

        一位73歲的慢性心房顫動患者，服用華法林進行抗凝治療，出現AKI，血清肌酐水平為7.67mg/dL，並出現嚴重的大血尿。停用華法林，並開始進行血液透析。

        腎活檢顯示腎小管內有紅細胞鑄型。基於這些發現，該患者被診斷為急性腎損傷的WRN。4個月後，腎功能得到改善，停止透析治療。

        我們經曆了一個改善WRN引起的腎髒損傷需要很長時間的案例，在開始透析後的長期隨訪很重要。

        華法林相關腎病(WRN)是一種由華法林等抗凝血劑過度作用引起的急性腎損傷。它的特點是迅速進行的腎功能障礙和嚴重的血尿。由於凝血功能異常，通常不進行腎活檢，但如果腎功能改善不佳，可以進行腎活檢以排除其他腎髒疾病。腎活檢結果的特點是腎小管和Bowman囊內有大量的紅細胞和紅細胞石，以及腎小管的阻塞。

        我們在此報告一例因WRN誘發的腎功能障礙而持續透析4個多月，最終腎功能得到改善的病例。

        2.案例介紹

        患者，男性，73歲，因急性腎損傷 (AKI) 和尿色深而入院。患有慢性房顫、心髒瓣膜病和高血壓，服用華法林和抗高血壓藥物 3 年。最後一次檢查(入院前 3 個月)顯示輕度鏡下血尿，無蛋白尿，血清肌酐 1.1 mg/dL 輕度腎功能不全。在入院前約 2 周注意到肉眼肉眼血尿。在入院前 5 天接受了肉眼肉眼血尿的檢查，發現嚴重的腎功能不全。由於凝血酶原時間-國際標準化比值 (PT-INR) 升高至 3.90，華法林當時已停止使用。隨後轉診至我院進行腎功能不全的診治。

        入院時，患者身高 155.6 cm，體重 49.7 kg，血壓 176/94 mm Hg，體溫 36.8°C。體格檢查未發現肺部和腹部有任何異常，但在心尖部可聽到收縮期雜音。檢測到輕度腿部水腫。尿量每天313毫升，顏色為紅褐色。

        實驗室檢查結果如下：血清肌酐為 7.67 mg/dL，估計腎小球濾過率 (eGFR) 為 6.0 mL/min/1.73 m 2，血清鉀為 6.0 mEq/L，C 反應蛋白 (CRP) 為0.69 毫克/分升。停用華法林後，他的 PT-INR 降至 2.2。患者抗中性粒細胞胞質抗體、抗腎小球基底膜抗體和抗核抗體均為陰性。C3、C4等血清補體濃度在正常範圍內。尿蛋白肌酐比值(UP/U-Cr)為6.6 g/Cr，尿沉渣每高倍視野(HPF)含紅細胞超過100個。計算機斷層掃描顯示右腎腫脹，無尿路梗阻。

        懷疑是由於 WRN 引起的 AKI，並跟蹤患者觀察停用華法林後腎功能是否有所改善。然而，血清肌酐水平升至 9.0 mg/dL，且在住院第 6 天仍持續少尿，因此開始進行血液透析。腎功能和尿量沒有改善，因此在住院第28天進行了腎活檢以進行鑒別診斷。

        組織學分析顯示，6.3% (1/16) 的腎小球顯示出整體硬化，12.5% (2/16) 的腎小球顯示係膜細胞增殖(圖 1A、B)。在一個腎小球中觀察到基底膜增厚(圖 1C)。在 24 個腎小管中觀察到紅細胞管型和出血(圖 1D)。IgA 和 C3 顯示出輕微的沉積。電子顯微鏡顯示上皮下水腫和無電子致密沉積物。根據這些組織學發現，患者被診斷為 AKI 伴 WRN。係膜增生性腎炎可能是一種潛在疾病。

        腎活檢標本的光鏡檢查結果：A，PAS 染色，B，HE 染色，C，PAM 染色，D，HE 染色

        華法林相關腎病通常會在過度抗凝期間誘發 AKI。然而，即使停用華法林，腎功能也沒有改善，因此進行了分流手術，並繼續進行血液透析。他在住院第 56 天出院，並在他家附近的診所繼續進行血液透析。他到我們的門診醫院檢查腎功能的變化。

        發病後2個月，尿量約400mL，繼續透析。發病4個月時尿量約1000mL，血肌酐1.65mg/dL(透析後次日驗血)，再次入院試圖停止血液透析。發病後 157 天，他從透析中撤出，血清肌酐水平為 1.8-2.0 mg/dL，體重控製良好。他開始服用依度沙班治療慢性心房顫動，沒有複發 AKI 和肉眼血尿。發病 187 天後，他因心髒病接受了手術(二尖瓣置換術、三尖瓣瓣環成形術和迷宮手術)。手術後，他的腎功能暫時下降，之後有所好轉。發病1年後，腎功能有所改善， 2)。

        MVR，二尖瓣置換術;TAP，三尖瓣瓣環成形術

        3.討論

        華法林相關腎病是一種 AKI，可能由華法林和其他抗凝劑過度抗凝引起。也被稱為抗凝劑相關腎病 (ARN)。Wheeler 等人報道，腎小球濾過屏障的破壞會導致出血進入鮑曼氏間隙和腎小管。1紅細胞管型在腎小管中形成，導致梗阻和缺血。據報道，除華法林以外的維生素 K 拮抗劑也會引起 WRN。3凝血酶是一種維生素 K 依賴性凝血因子，可結合並激活在包括內皮細胞在內的多種細胞中表達的蛋白酶激活受體 (PAR)。據推測，抗凝劑引起的凝血酶水平降低會導致內皮屏障破壞，從而導致腎小球出血。1

        華法林相關腎病的危險因素包括年齡、糖尿病、心髒病、高血壓和慢性腎病，據報道WRN的發生與死亡率有關。4,5在以前的隊列研究中，ARN 的頻率範圍從 19.3% 到 63.0%。6還有一份報告稱，服用華法林的患者急性 AKI 的發生率高於接受新型口服抗凝劑 (NOAC) 的患者。7適當控製抗凝劑很重要，尤其是慢性腎病患者。在本案中，風險因素被認為是高齡、慢性心髒病、慢性腎病和高血壓。改用 NOAC 依度沙班後沒有複發。

        一旦病因消除，AKI 患者的腎功能通常會迅速改善。如果腎功能不全持續很長時間，往往會導致慢性腎病。一旦需要腎髒替代治療 3 個月或更長時間，AKI 的 RIFLE 分類是“終末期腎功能衰竭”。8在大多數 WRN 患者中，血清肌酐在過度抗凝後的幾周內穩定或改善。7然而，一些患者的腎功能可能幾乎沒有恢複。事實上，在上麵引用的研究中，在經活檢證實為 WRN 的 9 名患者中，有 5 名患者沒有恢複之前的腎功能。2

        在本例中，WRN 經腎活檢證實，患者明顯少尿，需要血液透析直至發病後 3 個月。但發病4個月後腎功能明顯好轉，可脫離血液透析。與本例一樣，之前有報道稱因 WRN 繼續進行血液透析，但在 6-10 周後因腎功能改善而停止透析。9,10與其他 AKI 相比，WRN 可能會延遲腎功能的改善。雖然其確切原因尚不清楚，但可能涉及改善腎小管物理阻塞所需的時間。

        同樣，已知橫紋肌溶解與腎小管阻塞相關並導致急性腎損傷。在這種疾病中，確切機製尚未闡明，肌紅蛋白與 Tamm-Horsfall 蛋白形成複合物阻塞腎小管並導致腎缺血和氧化應激。11在華法林相關腎病中，紅細胞阻塞腎小管。這種差異可能會影響從腎髒損傷中恢複所需的時間。

        在之前的一份報告中，WRN 導致終末期腎功能衰竭和繼續透析;然而，目前還沒有報道，描述了在引入透析後很長一段時間內觀察到腎功能。由於這是一個相對較新的疾病概念，腎功能的預後尚無共識，未來需要積累更多病例。WRN 引起的腎功能障礙可能會隨著時間的推移而改善，透析開始後的長期隨訪很重要。

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