近日一位腎友發現尿蛋白2+，肌酐107，問我嚴不嚴重。我說進展到第3期了，中度腎功能損害。她很奇怪：

“我肌酐才剛超標1個單位，就到中度了嗎?”

人們一般認為肌酐輕微超標，屬於輕度腎損傷，肌酐107怎麼看都像是輕度。但是按照腎功能金指標：腎小球濾過率來看，她的腎小球濾過率是51，處於中度腎損傷的範圍(30-60)。

確實，腎友們對肌酐嚴重程度的認識，與醫學上的肌酐嚴重程度，有明顯的偏差。

這樣的偏差是怎麼造成的?

咱們腎友判斷病情輕重，可能是根據身體的表現：出現乏力、貧血、水腫、頭暈等症狀了，就感覺病情加重了;也可能是根據肌酐數值：既然肌酐700是尿毒症，那麼肌酐300-400是中度。這樣符合人們生活中的認知。

但醫學上不是這樣劃分的。醫學上進行分期，依據是尿毒症風險大小——不是看現在，而是看未來：這病情會不會進展到尿毒症。

具體怎麼劃分的?我們看看腎病的各個發展階段：

第1期：

人的雙腎，有200萬個腎小球，平時一半的腎小球在工作。也就是100萬腎小球，維持著大約100毫升/分鍾的腎小球濾過率。

許多腎炎、腎綜、尿蛋白患者，腎小球損失處於200萬個→100萬個的過程中，腎功能檢查正常——這是腎功能1期，尿毒症風險最小的階段。

第2期：

病情進展，腎小球數量減少一半、不足100萬了，不夠用了，這時會發生腎功能異常嗎?還不會。腎髒有代償機製，剩下的腎小球會提高工作壓力，上強度，彌補損失的腎小球。當腎小球數量降到80萬以下，它們再怎麼使勁幹也彌補不回來了，腎小球濾過率才會衰退，跌破正常值(濾過率正常值90以上)，落到60-90這個區間——這是腎功能2期，尿毒症風險增大。

2期患者的肌酐會超標嗎?一般不會超標。一是因為剩餘的腎小球在做代償，二是因為當肌酐升高幅度不大的時候，還處於參考範圍內。比如一位腎友平時肌酐60-70，發展到二期，升到90、或是100，這在很多醫療機構的標準中是正常的。少部分基礎肌酐水平較高的患者，在二期時會出現肌酐超標，但並不多見。

第3期：

腎小球數量繼續減少至1/4(50萬個)左右，到了尿毒症風險的決定階段，稱為第三期(腎小球濾過率30-60)。

我們可以看到，腎小球的數量(萬)，與濾過率的數值，差不多是相等的：大約每1萬個腎小球，能產生1單位的濾過率。

到了3期，多數患者的肌酐才會超標，到一二百左右。開頭的那位患者，就處於這一階段。

3期處於腎功能1-5期的中間，是腎功能進展的一個分水嶺：一旦濾過率低於45，腎功能進展就會朝著尿毒症踏步而去。

到3期的後半段：濾過率30-45(肌酐可能到二三百)，叫做3b期。3b期的患者是不能治好的，尿毒症風險有多大呢?因為剩餘的腎小球太少了、跌破了閾值，隨著高強度的工作持續下去，剩餘的腎小球必然會在高壓下逐個硬化(過勞死)，理論上的腎功能惡化風險是100%.

那麼此時尿毒症的風險也是100%嗎?

理論上是的，但實際上並沒有到100%，部分患者已經高齡，而進展到尿毒症尚需時間，進展速度可以通過醫療幹預來減慢。而且，也有部分患者具備可逆因素，腎功能有機會恢複。通過規範治療，也有部分患者在有生之年，並沒有進展到尿毒症。這個分水嶺並不等於最終決斷，而是尿毒症風險飆升的一道坎。

開頭說的那位患者，腎小球濾過率51，離45比較近了，無論如何都已經不屬於早期，而是處於中期(濾過率30-60)。

第4期：

4期患者的腎小球數量減少到了15%以下，濾過率15-30。若是沒有可逆因素，那麼治療的目的是延緩腎功能進展，推遲尿毒症的到來。

第5期：

也就是尿毒症期。以往是濾過率降到6-8左右才診斷尿毒症，現在國際標準提前了，濾過率到15以下就是最後階段。若是沒有可逆因素，這時醫生會為患者做一些透析/腎移植的準備工作(排隊等腎源，或是做瘺等)。

通過以上進展過程，我們可以看到，肌酐是一項比較滯後的指標，腎髒損失掉大半之後，肌酐才會超標。所以人們對肌酐值的認知，會與真實損傷存在差異。

另外，部分腎友這樣認識肌酐：700是尿毒症，那麼700的一半350是中期——可不能這樣算。一方麵是因為肌酐的滯後性，另一方麵，肌酐值並不是平穩上升的，在自然情況下呈倍數上升：平均每年升幅10%，每隔7-8年翻一番。從100升到260的時間，同樣的時間會從260升到700。

早期腎友，腎功能受損了嗎?

近年來，我們將2期患者納入腎功能損害範圍，確實起到了一定作用，挽救了一批患者。

現在學術界有一種更進一步的聲音：認為1期的蛋白尿患者，腎小球數量從200萬下降到100萬，這個過程中的腎髒排毒能力雖然沒有衰退，卻是實實在在地損失掉了一半的腎小球，也應該算作腎功能損傷。

這個觀點有一定道理，但並不是主流。我國現在慢性腎髒病的知曉率隻有10%，2/3的患者在進展到中晚期之前，從沒有到過腎內科。知曉率、控製率、達標率，“三率”皆低。眼下的問題還未解決，再進一步將蛋白尿患者也納入腎功能損害範圍，目前來講過於好高騖遠，沒有實際作用。

如果未來有一天，慢性腎髒病的“三率”提上來了，尿毒症發生率也降下去了，腎科醫生從繁重的腎衰竭診療任務中解放出來了。那時候再將尿蛋白納入腎功能指標，會對腎髒病/尿毒症的防治有顯著的幫助。