最近用靶向藥的腎友越來越多,於是經常腎友和我說:“用靶向藥後悔了”。
最近用靶向藥的腎友越來越多,於是經常腎友和我說:“用靶向藥後悔了”。
我問怎麼回事,一些腎友說:
原以為利妥昔單抗這麼貴,療效肯定更好,結果4次輸注進去,尿蛋白紋絲不動,複查肌酐又漲了。花了幾萬塊錢還沒效果,早知道還不如用便宜的環磷酰胺。
首先筆者要提醒大家:在用生物製劑之前,一定要認清其顯效率。生物製劑的效果當然比腎某康、金某寶等輔助藥物更好,但是與激素/免疫抑製劑(比如環磷酰胺)相比,生物製劑的顯效率是一樣的。
說到底,單抗類的生物靶向藥,與糖皮質激素,都屬於免疫抑製劑,各類免疫抑製劑在有效性上並沒有太大差別。
利妥昔單抗,和其它免疫抑製劑的有效性對比如圖,看紅框:
綜合多項研究的結果是:差異無統計學意義。
目前最常用生物製劑的是膜性腎病患者,激素/免疫抑製劑/生物製劑治療膜性腎病的顯效率,有的研究顯示在60%附近,也有的顯示在70%附近,都在2/3左右。不要把期望拔得太高,在用藥之前需要認識到這一點。
既然有效性沒差別,靶向藥為什麼這麼貴?
其一是生產成本高,其二是仿製藥相對較少、競爭少。而根本原因,還是因為副作用少。
副作用更少,有了優點,藥監局才會批準,藥企才能生產它。如果沒有差異化,和前輩藥物一樣,藥監局不會批。
副作用少在哪呢?
所有免疫抑製劑都增加感染風險,這個副作用先不做對比。除了感染風險之外我們看:
激素會有外貌改變、升三高,可能有消化道、骨骼受累;
環磷酰胺會抑製性腺,也增加腫瘤風險;
雷公藤會抑製性腺,時間過長可引起不孕不育;
環孢素、他克莫司有一定的腎毒性;
嗎替麥考酚酯增加卡氏肺囊蟲肺炎、腹痛、貧血風險;
而單抗呢?除了可能有過敏之外,少見其它不良反應。相對來說副作用更小、也更貴。
在指南的推薦中,單抗和環磷酰胺、環孢素這些免疫抑製劑的推薦是並列的,並沒有傾向哪個。
所以建議大家:
如果你更需要有效性,那麼生物製劑並不能給你想要的,不建議優先考慮;
如果你更需要安全性,並且願意為了更少的副反應風險而多付費,可以優先考慮。
我們盡量不要出現這樣的情況:我花光了積蓄,用這麼貴的藥,就是為了治好病,結果沒效果,後悔死了——盡量避免這樣,患者既有損失,也不利於醫患關係。
此外,布地奈德靶向製劑在美國上市了,我國也在審批之中。這裏先提醒大家:和利妥昔單抗一樣,布地奈德靶向製劑也屬於激素/免疫抑製劑,也是副作用更小、有效性和激素相當。到時候等我國上市了,大家別再像利妥昔單抗一樣激動地往前衝,要根據自己的需求來理性選擇。
醫生會在一定程度上給你建議。比如IgA腎病,用激素和嗎替麥考酚酯的優先級較高,其餘免疫抑製劑的優先級較低;比如膜性腎病,用環磷酰胺、他克莫司、環孢素的優先級較高,嗎替麥考酚酯、雷公藤、硫唑嘌呤等優先級較低。
但醫生的建議不代表最終方案。用這些藥需要患者簽字,醫生才有權利使用。(話說回來,醫生都沒有權利獨自開藥,腎友更不應私自加藥或停藥,畢竟是有風險的藥物,這應該、也必須由醫患一致同意)。腎友們有必要提前了解清楚,才能結合自身情況得出最優解。
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