慢性腎病(CKD)臨床較常見，其高血壓的患病率較高，而高血壓是CKD者心血管死亡的主要危險因素，CKD高血壓降壓治療可預防與延緩腎功能進展，減少心腦血管疾病的發生，降低死亡風險。那麼，CKD高血壓如何選用降壓藥物，特殊人群如何選用降壓藥物呢?

        慢性腎病何時需要進行降壓治療呢?

        建議CKD者SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，或尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD 者持續SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，或尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD者持續SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，推薦降壓藥物治療。

        降壓藥物鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為CKD高血壓初始用藥，其中單藥治療首選ACEI/ARB。

        其中，ACEI的代表藥物有：貝那普利、依那普利、培哚普利等，ARB的代表藥物有：氨沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等

        ACEI/ARB可降壓，對心腎有保護作用，能降低尿蛋白，改善CKD者的腎髒預後延緩動脈粥樣硬化的進展，改善左室功能異常，並降低慢性心衰的病死率和複發性心肌梗死的發生風險對糖脂代謝無不良影響，推薦CKD高血壓單藥治療初始藥物首選ACEI/ARB，可聯合其他降壓藥物。

        但需要注意的是，ACEI/ARB可致刺激性幹咳、低血壓、高血鉀、皮疹、血管神經性水腫、味覺障礙等。禁用於雙側腎動脈狹窄、單腎腎動脈狹窄、高鉀血症者及妊娠。不建議ACEI與ARB聯用。

        ACEI/ARB同時也是CKD高血壓特殊人群良好降壓選擇，包括腎移植高血壓和血液透析患者。

        對於腎移植高血壓，推薦腎移植合並高血壓者使用二氫吡啶類CCB或ARB 為一線降壓用藥，可減少移植物失功。

        CCB可改善腎小球濾過率及移植腎的存活率，移植腎動脈狹窄時也可安全使用，其中二氫吡啶類CCB氨氯地平、硝苯地平對細胞色素P450代謝酶的影響較低，可作為首選。

        如存在蛋白尿的腎移植受者首先考慮ARB，但因ARB對eGFR的急性負麵作用，可致腎小球濾過率降低、血鉀升高、貧血等，故移植後早期移植腎功能穩定前避免使用ARB，一般建議ARB的使用延遲至術後4-6個月。

        利尿劑可利尿降壓、降鉀，對水腫和高鉀血症者有效。

        而對於血液透析患者，普通人群使用的一線降壓藥物如ACEI/ARB和CCB可作為透析者降壓治療的一線用藥。ACEI/ARB可降壓，保護殘餘腎功能，對心腎有保護作用;CCB如氨氯地平可減少血液透析高血壓者的心血管事件。

        對透析者，降壓藥物劑量需考慮血流動力學變化及透析對藥物的清除。如透析中低血壓頻繁發生，避免使用透析難以清除的藥物，如不可被透析清除的卡維地洛相較於大部分可被透析清除的美托洛爾透析中發生低血壓的可能性更高。

        值得注意的是，厄貝沙坦雖然適用於糖尿病腎病，但是嚴重腎損傷的患者也不適宜用厄貝沙坦，因為腎功能受損的患者本身體內的血鉀就難以排出，而如果服用厄貝沙坦，就會加重患者的高鉀血症，使病情更加嚴重。

        最後提醒大家，因個體差異，高血壓用藥應當在醫生指導下用藥，切勿擅自停藥減藥。

        參考文獻

        [1]關於發布《慢性腎髒病患者降壓藥物使用指引》的通知粵藥會〔2022〕51號

        [2]中國慢性腎髒病患者高血壓管理指南(2023年版)[J].中華腎髒病雜誌,2023,39(1):48-68

        [3]高血壓合理用藥指南(第2版)[J].中國醫學前沿雜誌,2017,9(7):28-70

        [4]α受體阻滯劑降壓治療中國專家共識[J].中華高血壓雜誌,2022,30(5):409-415