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臨床病例討論 —— 思維的體操,提升臨床經驗的好方式

作者:福建省級機關醫院 來源:福建省級機關醫院 日期:2023-03-31
導讀

         臨床病例討論是汲取成功經驗和接受失敗教訓的好方法,對提高臨床醫師診斷治療水平,豐富臨床實踐能起重要作用。不論你是醫學生或醫生,都必須注意特別或不尋常的病例。 一、討論前的準備 ●寫好病曆摘要要求既簡明扼要,又能說明問題。內容要係統充實,文字要簡潔明快,使人看後能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很複雜曲折,病曆中記載的內容很多,哪些該摘哪些不該摘,要經反複推敲後再決定取舍。摘時要

關鍵字:  臨床病例討論 

 

        臨床病例討論是汲取成功經驗和接受失敗教訓的好方法,對提高臨床醫師診斷治療水平,豐富臨床實踐能起重要作用。不論你是醫學生或醫生,都必須注意特別或不尋常的病例。

        一、“討論”前的準備

        ●寫好病曆摘要要求既簡明扼要,又能說明問題。內容要係統充實,文字要簡潔明快,使人看後能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很複雜曲折,病曆中記載的內容很多,哪些該摘哪些不該摘,要經反複推敲後再決定取舍。摘時要注意:

        (1)一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

        (2)為了文字簡潔,一些陰性或正常檢查結果不必一一寫出,隻寫某某等項檢查均陰性或正常即可。為了引導思維,對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出,可寫成已取活體組織送病理科檢查或曾作某項檢查等字樣。

        (3)體格物理檢查的重要陰性結果應該寫出,以備在臨床討論時供鑒別診斷參考。

        (4)如同時存在多種疾病,不要隻寫其中的一種主要疾病,每種疾病的臨床症狀均應描述,以增加病情的複雜性和“討論”的難度。

        二、“討論”時應掌握的要領

        ●一般采用鑒別診斷法參加“討論”的臨床醫師,對病曆摘要需反複閱讀和認真思考,經過權衡和挑選,先把臨床表現中的主要症狀提出來,即所謂本病例的臨床特點。然後根據這些特點,提出一組可能的疾病,作為鑒別對象。在提出待鑒別的疾病時,應盡量包括所有可能的疾病,以免遺漏造成漏診或誤診;但也不要漫無邊際,羅列一些關係不大或毫不相幹的疾病。對提出的這組待鑒別疾病,可相互比較權衡,根據疾病表現出來的共同規律(共性)和特殊規律(個性)進行鑒別,逐一排除可能性較小的疾病,使鑒別診斷範圍縮小,直到留下幾個可能性較大的疾病。對經過篩選和剔除後餘下來的疾病,當確定其中一個為可能性最大者時,應首先考慮常見病和多發病。隻有在用上述疾病不能圓滿解釋患者的臨床表現時,才考慮少見病或罕見病。

        ●注意發現疾病的特異性病征。所謂特殊病征是指僅見於該病的特異性臨床表現,例如,柏油樣大便通常是上消化道出血的特殊病征,痛風石是痛風的特殊病征等等。特殊病征的發現對疾病的診斷價值很大,有時對確診能起決定作用。但特殊病征必須和臨床密切結合,如該特殊病征所提示的疾病,不能解釋患者全部主要症狀時,尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

        ●不要忽視某些重要的陰性所見。陰性所見對否定某些疾病,縮小鑒別診斷範圍有幫助,如淋巴結不腫大,不支持惡性淋巴瘤的診斷;血和骨髓象正常,可排除血液病;心音正常可排除心瓣膜病等等。

        ●疾病的臨床表現要盡可能用“一元論”解釋。患者的病情不管多麼複雜曲折,如果能用一個疾病解釋,就不要用兩個或多個疾病解釋,這樣做可以減少誤診,是診斷疾病時應遵循的基本原則,隻有在用一個疾病不能圓滿解釋時,才能用“多元論”解釋。

        ●發揚爭鳴精神要盡量表述不同的見解,因為真理越辨越明,同理診斷也是越辨越清。

        三、“討論”後的文稿整理

        把“討論”的結果整理成文,在醫學雜誌或醫學報刊上發表,能使更多的醫師得到啟示、借鑒、提高和受益,其意義遠比單純一次“討論”本身大得多。一篇好的“討論”文章,就是一篇教科書上找不到的活教材,值得認真總結和整理。(編者注:病例報告已經成為醫學期刊中常見的一個欄目。通常為了便於臨床醫生進一步從理論上掌握疾病的特點與本質,病例報告會通過對一兩個病例進行形象生動的記錄和描述,並試圖在疾病的表現、機理及診斷治療等方麵提供第一手感性資料。病例報告類論文就主要集中以下方麵:罕見性疾病的診斷、已知疾病的特殊臨床表現或病因、影像學及檢驗學等疾病診斷的新方法、疾病的特殊臨床轉歸以及疾病診斷治療過程中的特殊經驗或教訓、疾病治療新技術及罕見副作用等等。)這種文章的內容主要包括:標題、病曆摘要、臨床討論和屍檢病理所見(或臨床確診根據)與討論。整理時的要求:

        標題把患者最主要最有代表性的症狀和體征列出,即是標題。標題一般不超過20個字,舉例:“右上腹腫塊、高熱、消瘦、衰竭”、“肢體軀幹劇痛、高位截癱”。

        病曆摘要寫法在前麵已作說明,此處不再贅述。

        臨床討論這是文章的重點,要寫得觀點鮮明,矛盾突出。內容要有討論、有爭議、有商榷。因為臨床討論時,參加討論的醫師們並不知道最後診斷,所以要充分擺事實講道理,各抒己見。行文必須表達出“討論”是在不知確診的情況下進行的這個特點,中心應是圍繞著明確診斷,當然與臨床有關的其他問題的討論也可以寫,但應放到第二位。這部分內容的寫法通常有兩種形式:第一種為挑選幾個在“討論”時有代表性、創見性和內容充實的發言,以個人發言的形式寫。寫時要注意:(1)每位發言者要有自已的重點和特點;(2)不同發言者雷同的意見和觀點盡量少重複,而應著重描述發言者的不同見解和爭論;(3)不要把發言者的原話一句不漏地寫出,要在不失原意的前提下進行加工整理,使文字通暢洗練,內容集中概括,發言的中心意思更加鮮明突出;第二種為由整理者把在“討論”時發言者的意見集中起來,加以提練和概括,摘取有用的內容,去掉無關的東西,使“討論”更加重點突出、係統條理和具有邏輯性、說理性。上述兩種寫作形式各有優缺點,前者顯得生動活潑引人入勝,使讀者感到猶如親臨“討論”現場,不足的是可能邏輯性差些;後者邏輯性、係統性、說理性強,但顯得有些呆板。

        屍檢病理所見(或臨床確診根據)與討論在臨床討論中存在著的分岐和爭論,哪是對的?哪是錯的?診斷到底是什麼?這些都要靠病理所見(病理診斷)和臨床確診根據來揭示。病理(或臨床確診)討論的重點是論證診斷的確鑿性和從病理(或確診)角度進一步解釋和闡明臨床表現。

        通過臨床和病理討論,必然發現在診斷或治療上,有些是對的、是成功的經驗,有些是錯的、是失敗的教訓,對這些都應以個人發言或整理者總結的形式寫出,這對豐富和積累臨床經驗,提高診治水平,無疑是會大有好處的,也是“討論”要達到的目的。

        結論書寫:論述從病例中獲得了哪些啟示,可給醫生、教師或研究人員提供哪些建議。由於病例報道提供的信息和證據是有限的、其理論是推測性的;因此,不要下武斷性的結論和提出誇大性的建議。

        本期專家

        神經內科

        主任醫師 季曉林

        專家簡介

        從事神經內科專業技術工作40年,第九、第十屆省政協委員、原省級機關醫院院長兼福建衛生職業技術學院副院長、福建醫科大學神經病學碩士研究生導師,培養碩士17人、曾任福建醫學會常務理事、省老年保健醫學研究會副會長、1997年至2002年任福建省神經病學會常務委員兼秘書、2002至2012年任第5、6屆福建省神經病學會副主任委員。長期從事神經內科臨床工作,具有豐富的臨床和教學經驗,吸引了許多省內外慕名而來的求醫患者,多次應港台地區和國外專家邀請參加培訓、考察。目前擔任福建省老年科技協會衛生分會副會長、省老齡衛生工作和省委保健辦專家組成員、福建省神經病學會和福建省抗癲癇協會顧問。任職以來在國家和省級醫學雜誌上發表學術論文60餘篇。曾獲得福建省科學技術獎二等獎、省醫藥科技成果(醫學科技)一、二、三等獎。

        擅長

        神經內科臨床疾病(如:癲癇、帕金森病、重症肌無力、周圍神經病、頭痛、眩暈、睡病障礙、神經心理疾病、腦血管病、肌肉疾病、運動障礙疾病、神經係統感染和免疫疾病、神經係統脫鞘疾病、神經係統代謝與中毒疾病、兒童神經疾病、小兒行為障礙等)的診治及神經電生理(腦電圖、肌電圖、誘發電位、磁刺激電位)。

        門診地點

        門診樓三樓

        門診時間

        周四上午

圖片

        福建省級機關醫院

        為您的健康保駕護航

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