在人群中，心、腎髒疾病均極常見且常同時存在，當二者共存時可顯著增加疾病的複雜程度、醫療費用及患者的死亡率。此外，心髒疾病常與腎功能惡化密切相關，反之亦然，因此如何充分認識心腎綜合征（CRS）顯得十分重要。

定義與分類

　　長期以來，關於CRS的定義始終存有爭議，亦缺乏清晰的分類標準。2008年威尼斯會議上，急性透析質量倡議組織（ADQI）評估小組結合腎髒病學、重症醫學、心髒外科與內科學及流行病學專家意見後發布共識指出，所謂CRS是指對於心髒和腎髒，其中某一器官的急慢性功能異常可能導致另一器官的急慢性功能異常。

　　其中，CRS1型，即急性心腎綜合征，是指急性心功能惡化導致腎功能異常；CRS2型，即慢性心腎綜合征，是指慢性心功能異常導致腎功能異常；CRS3型，即急性腎心綜合征，是指急性腎功能惡化導致心功能異常；CRS4型，即慢性腎心綜合征，是指慢性腎功能異常導致心髒疾病；CRS5型，即繼發性心腎綜合征，是指全身係統性疾病導致心髒和腎髒功能同時異常。

　　慢性心髒病（CVD）和慢性腎髒病（CKD）常同時存在，有時在臨床上很難區分開二者發病的先後順序，此時可將此類患者歸為CRS2/4型。

流行病學

　　CRS1型較常見，在急性失代償性心衰（ADHF）和急性冠脈綜合征（ACS）患者中，急性腎損傷（AKI）的發生率分別約為24%～45%和9%～19%。

　　在有關CRS2型患者流行病學情況的研究中，有幾項曾以患某一種疾病的人群為基礎[如慢性心衰（CHF）]，調查了另一種疾病發生率（如腎功能異常）。例如在ARCSCH研究中，在隨訪9.3年後，34%CVD患者的腎功能下降[估計的腎小球濾過率（eGFR）下降幅度≥15 ml/（min·1.73m2）]，其中5.6%的患者出現新發腎髒病。

　　在各種類型CRS中，CRS4型最常見。盡管已有大量數據，但由於各個研究所納入危險人群、臨床轉歸的評估、所用死亡率（如全因死亡或CVD死亡）的定義等不同，導致依然很難對CRS4型患者的流行病學情況進行總結。美國健康營養調查研究（NHANES Ⅱ）顯示，當患者eGFR≥90 ml/（min·1.73m2）、70～89 ml/（min·1.73m2）和 ＜70 ml/（min·1.73m2）時，其CVD的發生率分別為4.5%、7.9%和12.9%。該結果及數項研究提示，CKD可加速CVD的發生風險。

　　對比劑所致急性腎損傷（CI-AKI）、藥物誘導的腎病、心髒及非心髒大手術後AKI等是可導致CRS3型的常見原因。由於病因的複雜多樣，CRS3型的發生率和轉歸具有顯著的病因和疾病特異性，總體發生率波動範圍較大（約達1%～40%）。同樣，由於致病因素過多，尚缺乏CRS5型的流行病和病理生理機製研究。

　　由上可知，目前非常需要開展有關各亞型CRS的前瞻性流行病學研究，這不僅可更好地了解該病的總體疾病負擔，更有助於確定該病的危險因素、預防方法和潛在治療目標。

預防

　　導致CRS1型患者發病的主要原因包括ADHF和ACS，因此減輕或避免此兩種心血管事件的發生是預防此型疾病的首要方法。對於新發HF患者，最重要的預防方法包括控製血壓、使用腎素血管緊張素醛固酮係統（RAAS）抑製劑和β腎上腺素能阻斷劑（BB）、糾正冠狀動脈疾病（CAD）危險因素、避免使用非類固醇類抗炎藥（NSAID）、噻唑烷二酮類及其他可導致水鈉瀦留的藥物。對於ACS患者和可能發生心源性休克的患者，可嚐試快速血運重建和使用正性肌力藥、血管升壓藥及主動脈內氣囊反搏術維持血流動力學穩定。

　　由於高血壓和低血壓均可促進CRS2型的發生，因此預防此類疾病的一個重要理念是通過低鈉飲食和使用利尿劑優化鈉與細胞外液容量的管理。研究顯示，需要最小劑量襻利尿劑即可維持血流動力學穩定最為理想，相反，需要最大劑量襻利尿劑才可維持血流動力學穩定者的CRS發生率和死亡率最高。此外，避免使用碘化造影劑、NSAID和其他腎毒性藥物亦是重要預防措施。

　　對於可導致CRS3型的典型原因CI-AKI，除了足量擴容和避免脫水外，尚無其他方法獲得充分證實具有效性；此外，對於心髒手術相關AKI的預防方法也尚無定論。

　　預防CRS4型的核心理念是減緩CKD進展。2004年，《循環》（Circulation）雜誌發表的一項研究顯示，與CKD進展的患者相比，白蛋白尿減少者的CRS發生率較低；其中白蛋白尿減少＞50%者的HF發生風險降低27%。研究表明，對於血透患者，心肌肌鈣蛋白水平緩慢升高提示其可能存在亞臨床心梗並可能預測其心血管事件風險增加。因此，對於CKD5期患者的預防應著重於抗缺血藥物治療和血運重建，此外，對於透析患者還應減少血流動力學波動和優化容量狀態。

　　預防CRS5型的核心理念是積極治療糖尿病、澱粉樣變性、膿毒症、橫紋肌溶解和出血性休克等原發病。

治療

　　急性心腎綜合征 對於急性心功能異常患者，基礎腎功能異常和治療過程中的腎功能惡化均是提示患者生存率和合並症發生率的強不良預後指標。因此，保護急性心衰患者的腎髒是重要的病理生理目標，任何治療方案均應不影響或有利於腎功能的改善（治療見圖1）。

圖1 急性心衰的治療流程

（SBP收縮壓;ACEI血管緊張素轉換酶抑製劑;ARB血管緊張素受體阻滯劑）

　　慢性心腎綜合征 慢性心衰患者的治療方法包括去除和治療可導致心血管疾病和慢性心衰進展的基礎病因或疾病。非藥物治療或自我管理是成功治療慢性心衰的一部分，其包括依從治療、正確認識疾病症狀、控製體重、改變生活方式（飲食和營養等）、戒煙和鍛煉等。藥物治療則可減緩疾病進展，降低合並症發生率和死亡率（治療見圖2）。

圖2 慢性心衰的治療流程

（LVEF左室射血指數;ICD心髒複律除顫器;CRT-D心髒再同步化治療除顫器;CRT-P心髒再同步化治療起搏器;LVAD左室輔助裝置）

　　伴腎髒病的慢性心衰 此類患者常存在水鈉瀦留並需要強化利尿劑治療。對於肌酐清除率＜30 ml/（min·1.73m2）的患者，常規噻嗪利尿劑效果不好因而傾向於選用襻利尿劑。但由於增加襻利尿劑劑量會使患者的轉歸較差，因此可同時聯用上皮鈉通道阻滯劑、醛固酮拮抗劑或美托拉宗。若慢性心衰患者對利尿劑抵抗，則可考慮進行超濾治療。

　　血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）常可使腎功能一過性或可逆性降低，亦可導致鉀瀦留，因此CKD患者應注意限製飲食中的鉀和鈉攝入。目前尚未確定血清肌酐水平為多少時禁止使用ACEI或ARB，但歐洲心髒病學會（ESC）推薦當血清肌酐≥250 μmol/L時，須在專科醫師監督指導下進行治療。盡管ACEI和ARB聯用在一般人群中效果更佳，但最近有研究顯示，與ACEI單藥相比，二者聯用並不降低高危人群腎功能惡化率。

　　CKD患者的心衰 糾正貧血（Hb＞10 g/dl）可減輕CKD患者的左室肥大。應盡量減少透析間期的體重增加以預防容量負荷和心力衰竭；限製鈉鹽攝入和使用低鈉透析液可減少透析間期體重增加預防高血壓、減少超濾量、減少對心腦的反複缺血性損傷。其他的治療措施還包括控製鈣磷和甲狀旁腺激素水平以降低血管鈣化及充分透析等。

　　(作者： 付平 四川大學華西醫院腎內科)