患者女性，75歲，患有慢性腎髒病（CKD，4期），近2~3周出現左側持續性頭痛。患者自認為與頭皮敏感相關，否認撕裂傷、視覺改變、閃光暗點、聽覺敏感和咀嚼障礙；有輕度全身性肌肉疼痛，但無發熱、寒戰、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難和胸部不適。
錢琪醫師
病例 患者女性，75歲，因慢性腎髒病（CKD，4期）在門診接受常規隨訪。
患者有長期高血壓、冠狀動脈疾病、類風濕關節炎、甲狀腺功能低下及房顫（裝有心髒起搏器）等病史，但無尿毒症症狀。近2~3周，出現左側持續性頭痛伴陣發性加劇，但無視、嗅覺改變或光過敏及咀嚼障礙；有輕度全身性肌肉疼痛，但無發熱、寒戰、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難和胸部不適。患者認為頭痛與其頭皮敏感相關，自服對乙酰氨基酚止痛（因既往被告知避免使用非類固醇類抗炎藥，患者未曾持續性使用過此類藥物）。無偏頭痛或緊張性頭痛病史。
用藥 對乙酰氨基酚（500 mg，bid或tid），小劑量阿司匹林（81 mg，qd），潑尼鬆（7.4 mg，qd），阿法達貝泊汀皮下注射（40 μg/ml，每月1次），維生素D鈣片（qd），酒石酸美托洛爾（25 mg，bid）以及左甲狀腺素鈉（112 μg，qd）。
體格檢查 血壓126/58 mmHg，脈搏60次/分，律齊，呼吸16次/分，體溫正常。體質指數（BMI）為27 kg/m2。一般狀況好，無急性病容。頭部查體未見異常。無頸動脈充盈和頸靜脈怒張。眼部和耳部查體未見異常。眼底檢查示輕度動靜脈壓跡。餘查體未見明顯異常。
實驗室檢查 血肌酐、尿素氮水平較前無明顯變化。因新發顳部頭痛而考慮顳動脈炎的可能，查紅細胞沉降率為28 mm/h（參考值0~29 mm/h），C反應蛋白＜3.0（參考值≤8）。
提問
1. 應進一步行哪些檢查以明確患者頭痛 的病因？
2. 如何進一步治療該患者的頭痛？
病情分析與病因討論
頭痛是醫院門診患者最常見的主訴。即使經驗豐富的醫師，對其評估、診斷、處理也極為困難。
對頭痛患者進行評估首先要分辨頭痛為原發還是繼發，做出原發性頭痛的診斷前須排除繼發性頭痛。
一般來說，頭痛患病率隨年齡的增加而降低。需要注意的是，在高齡人群中，由潛在病因導致繼發性頭痛所占比例較大，且若不積極治療甚至可能危及生命。
適當的實驗室檢查和神經影像學檢查常可查找出繼發性頭痛的潛在誘因。常見的誘因包括血管疾病（如巨細胞動脈炎）、腫瘤和藥物等。頭痛是終末期腎衰患者相對常見的主訴，且常在透析後發作。一般認為這是由跨細胞滲透壓改變所致。這種頭痛不能歸入偏頭痛、張力性頭痛或其他主要頭痛的類別。
巨細胞動脈炎是一種係統性炎症性異常，主要累及顱外大中動脈的慢性肉芽腫性血管炎（下圖）。
治療與隨診
患者有新發頭痛症狀，但各項檢查結果無陽性發現，且ESR和CRP結果無異常，這可能誤導醫師排除顳動脈炎的可能。但進一步顳動脈活檢結果提示，肉芽腫性炎症、彈性基膜破裂和增厚，與巨細胞顳動脈炎相符。確診後患者開始服用類固醇類藥物治療。
■學習要點
•對新發頭痛的高齡患者須進行徹底檢查。
•查找繼發性頭痛的潛在誘因常可協助治療頭痛。
•ESR和CRP水平正常不足以排除顳動脈炎。
•若懷疑顳動脈炎，應立即開始激素治療，無須等待活檢結果。（趙鑫 編譯）
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