[上接：膜性腎病伴靜脈血栓栓塞症患者1例(上) ]

治療經過及轉歸

　　入院後診斷明確，立即給予抗凝、下腔靜脈濾器置入及溶栓治療（圖3）。

　　4月1日左腎靜脈超聲未見血栓，停止溶栓。4月2日再行CTA發現左腎和下腔靜脈血栓溶解，肺動脈血栓消失。

　　溶栓過程出現的以下並發症：①過敏反應，溶栓前盡管已預先靜推地塞米鬆5 mg，但在靜滴鏈激酶15分鍾後出現脈氧下降，胸悶，臉麵潮紅，給予異丙嗪肌注後好轉；② 出血，右側股靜脈溶栓置管處持續滲血，給予縫合固定導管口和局部加壓包紮，皮下滲血、淤斑逐漸擴大。靜脈留置針滲血，針眼滲血和淤斑明顯，但無血尿和便血。血小板和血色素亦有輕度下降（圖4）。在溶栓和抗凝治療同時，繼續給予潑尼鬆15 mg+雷公藤多苷（TW）60 mg/d，輔以降脂、優質低蛋白飲食+複方α-酮酸，限水、限鹽、通便及絕對臥床等對症治療。

　　經CTA證實血栓溶解，INR調整至2.0後帶下腔靜脈濾器出院，囑其持續口服華法林（2.5 mg/d）抗凝，半月後停用TW，改他克莫司（FK506，4 mg/d）+潑尼鬆20 mg/d。2個月後複查尿蛋白 0.66 g/24h，無鏡下血尿，血漿白蛋白升至36.3 g/L，肝、腎功能正常，血脂下降，INR 0.97（華法林加量至5 mg/d）。建議回收靜脈濾器。

　　最後診斷

　　該例患者的最終診斷如下。

　　1. 特發性膜性腎病

　　2. 靜脈血栓栓塞症

　　左腎和下腔靜脈血栓形成

　　急性肺血栓栓塞症（低危型）

　　3.下腔靜脈可回收濾器置入術後

　　診療體會

　　如何早期診斷血栓栓塞

　　相比於血栓預防，血栓的後續治療則更為複雜和棘手。血栓一旦形成，就成為遊走在身體中“不定時炸彈”，一旦隨血流到達身體某個部位並停留下來，勢必堵塞血流，造成嚴重後果。深靜脈血栓形成不但可導致下肢腫脹和功能障礙，而且可導致致死性PE，二者合稱靜脈血栓栓塞。

　　PE並非少見疾病，在美國死亡率僅次於惡性腫瘤和心肌梗死。美國PE年發生率為1‰，住院患者為4‰，每年死於急性PE的患者約30萬例，多數通過屍檢確診。

　　PE一般發生於DVT形成後的3～7日內，10%患者在發生1小時內可出現致命危險，多數患者未能被及時診斷。如未及時診斷和有效治療，患者死亡率高達35％，是血栓致死的主要原因之一。

　　血栓栓塞早期診斷最終決定患者臨床預後。PE早期診斷不能僅依靠於患者臨床症狀、體征，因為臨床表現非特異性，僅為診斷增加佐證。

　　大量循證醫學研究證明PE診斷不僅依靠臨床表現和體征，還需要結合D-二聚體試驗進行風險評估才能確診。低、中危患者在D二聚體試驗陰性時，出現DVT或PE可能性很低；而對於高危患者，則應直接進行影像學檢查而不是D二聚體試驗，因為酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測D二聚體試驗敏感性>95%，特異性僅40%。

　　D二聚體試驗陰性（<0.5 mg/L）的意義較大，對中度或低危風險患者，陰性結果可排除急性PE；而D二聚體試驗陽性（>0.5 mg/L）的價值較低，缺乏特異性，感染、腫瘤、外傷及炎症狀態下也可呈陽性；目前臨床上推薦的PE風險評估包括加拿大評分（Wells評分）和日內瓦評分。其實診斷工具並不重要，關鍵是要個體化評估患者是否存在PE，才能早期診斷血栓栓塞。

　　本例患者第二次入院因突發右側胸痛和腹痛，腎病綜合征仍未緩解，胸片提示右側大量胸水，但D-二聚體為0.4 mg/L（陰性）。由於PE臨床表現非特異性，胸片有大量胸水，D－二聚體盡管有較高敏感性，其陰性可以排除血栓形成，但由於臨床上仍有血栓形成的高危因素，不能除外小栓子栓塞的可能，故選擇抗凝治療。

　　最後經連續腎髒替代治療（CRRT，枸櫞酸+低分子量肝素抗凝）穩定內環境以及抗凝（低分子量肝素鈉+華法林）、降脂等治療後，胸水消失。為防止再度血栓形成和複發，出院時囑患者長期口服華法林抗凝，並且根據INR調整華法林治療劑量。

　　局部溶栓時機和注意事項

　　腎病綜合征是臨床常見病之一，由於其常並發血栓形成，故可能嚴重影響患者預後，。最常見並發血栓部位是腎靜脈，其發病率為5%~62% 。在繼發腎靜脈血栓後，臨床常規治療不易使病情緩解。傳統治療包括抗凝及溶栓治療，由於靜脈溶栓局部藥物濃度低，大劑量溶栓又易有出血傾向，故臨床上應謹慎使用。

　　為了減少腎靜脈血栓引起的腎損害並獲得更好溶栓效果，盡早采取有效溶栓方法是治療血栓的關鍵。本例患者采用經左腎靜脈溶栓導管持續泵入鏈激酶，以提高腎組織、腎毛細血管及腎靜脈藥物濃度，爭取在最短時間內，用最有效方法將血栓溶解。盡管伴有過敏和導管周圍滲血並發症，但溶栓效果甚好。總體來講，經腎靜脈導管局部溶栓治療既安全、又有效，不良反應較少。

　　盡管腎靜脈導管溶栓是安全有效治療方法，但也應預防其並發症發生。最重要的是防止出血和導管脫落或阻塞。預防出血的措施，一方麵要及時監測凝血功能情況，另一方麵應注意抗凝和溶栓藥物劑量，由於腎靜脈血栓可以是急性，亦可以是慢性，對急性血栓患者傾向於使用大劑量抗凝和溶栓藥物，而對慢性血栓患者傾向於使用小劑量藥物治療。

　　本例患者盡管接受鏈激酶溶栓劑量25萬單位（0.5小時內靜脈泵入），維持劑量為10萬單位/小時持續66 小時，結果並未出現嚴重出血情況。但在溶栓期間須防止導管脫落及阻塞，同時注意觀察導管周圍滲血情況，給予局部縫合固定導管和膠布固定，未出現導管脫出和大出血表現。

　　■ 小結

　　本例膜性腎病患者因腎病綜合征持續不緩解、預防性抗凝治療欠規範而並發PE，盡管後續溶栓藥物和抗凝治療獲得成功救治，但增加了患者痛苦和醫療費用，也給臨床醫生帶來了沉痛的教訓。持續不緩解的膜性腎病，是血栓栓塞的高危人群，其抗凝治療必須規範化；在使用華法林抗凝時，應該監測INR並調整劑量。正確把握靜脈濾器和局部溶栓是治療成功的關鍵。