■急性腎損傷（AKI）

AKI的鑒別診斷與預測

　　導致腎前性急性腎損傷（AKI）的誘因可觸發腎髒代償機製，在腎髒儲備功能良好時可以維持內穩態，對液體治療反應良好，因此，區分腎前性AKI和腎實質性AKI有重要臨床意義。

　　尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）水平可有效區分腎前性和腎實質性AKI[受者操作特征（ROC）曲線下麵積=0.87]，即尿NGAL＞104 μg/L提示腎實質性AKI，而尿NGAL＜47 μg/L則不支持腎實質性AKI。

　　薈萃分析顯示，血清胱抑素C（CysC）水平預測AKI的敏感性和特異性分別為0.84和0.82（ROC曲線下麵積=0.96），而尿CysC水平預測AKI的敏感性和特異性僅為0.52和0.70（ROC曲線下麵積=0.64）。與血清肌酐和估計的腎小球濾過率（eGFR）相比，術前CysC水平可更有效地預測心髒術後AKI的發生情況。

　　另有研究表明，尿液成纖維細胞特異性蛋白1（FSP1）水平可用於診斷新月體腎炎[與抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性與否無關]，並可反映疾病的活動程度，其敏感性和特異性分別為91.7%和90.2%。尿FSP1水平與FSP1陽性腎小球細胞數相關，經治療後，FSP1水平降低。

AKI的預防與預後

　　遠處缺血預適應可簡單有效預防AKI 遠處缺血預適應（RIPC）是指，若預先對一遠處器官或下肢施行短暫缺血處理，則對後續器官的缺血-再灌注損傷具有保護作用。

　　一項隨機、單盲、對照臨床研究顯示，對於接受了心髒手術的患者，RIPC可使術後AKI的絕對風險下降0.27、相對風險下降0.43，無不良反應發生。RIPC為預防高危患者發生提供了一種簡便、有效和安全的方法。

　　他汀可使重大擇期術後AKI發生率降低16% 一項基於老年人群的大樣本（＞21萬）回顧性隊列研究表明，他汀類藥物可使重大擇期手術後AKI發生率、急診透析率和死亡率分別下降16%[比值比（OR）=0.84]、17%（OR=0.83）和21%（OR=0.79）。

　　AKI增加CKD和ESRD發生風險 經對13項組群研究的分析顯示，AKI患者發生慢性腎髒病（CKD）和終末期腎髒病（ESRD）的混合風險分別為25.8/100患者-年和8.6/100患者-年。

　　與非AKI患者相比，AKI患者發生CKD[混合危險比（HR）=8.8]、ESRD（混合HR=3.1）和死亡（混合HR=2.0）的風險更高，且受AKI的嚴重程度影響。即使AKI患者的腎功能恢複，但其新發CKD的風險也顯著增加（HR=1.91）（圖1）。

■血液淨化與腹膜透析

最佳血透起始時機由患者病情而定、部分特定患者或應行每日血透

　　2010年底，《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）發表了ESRD患者開始透析時機對患者預後影響的多中心臨床試驗（IDEAL試驗）結果，即與較晚透析[估計的腎小球濾過率（eGFR）為5～7 ml/（min·1.732）]相比，早期透析[eGFR為10～14ml/（min·1.732）]並不能獲得更高生存率及良好預後。該結論在國際上引起了很大反響。為此，歐洲腎髒病最佳實踐指南（ERBP）於2011年在歐洲腎髒病學會主辦的《腎髒病透析與移植》（Nephrol Dial Transplant）雜誌發表了基於IDEAL試驗結果的臨床指南更新。

　　該指南指出，IDEAL試驗對象均是營養狀況相對較好、透析準備充分且處於臨床密切監測下的患者，而臨床實際中多數ESRD患者不可能達到上述條件，因此，若按IDEAL結果延遲患者開始透析時機（即出現明顯症狀時）可能會增加患者的死亡風險。

　　新指南認為，當ESRD患者的eGFR降至接近15 ml/（min·1.732）時，即應開始密切監測，以及早發現並發症；當GFR＜15 ml/（min·1.732）且出現尿毒症症狀或難以控製的水腫、高血壓或營養狀態惡化時，即應開始透析；對於eGFR下降較快的高危患者（如糖尿病腎病患者等），應予密切監測，若無密切監測的條件，則即使臨床無明顯症狀出現亦建議盡早開始透析；對於無症狀的ESRD患者，可延遲透析時機，以做好相應的透析準備（如建立血管通路）。

　　2010年底，《新英格蘭醫學雜誌》發表的一篇關於每日透析（6次/周）與標準透析（3次/周）比較的隨機對照研究（FHN試驗）顯示，每日透析可更好地控製血壓、降低左心室質量（圖2）、控製血磷和改善體力。

　　該試驗最大的缺憾是，未將死亡率作為觀察終點，但鑒於開展此類大樣本多中心試驗的巨大難度，此研究結果仍得到了業界廣泛認可。專家認為，基於這項研究結果，某些特定患者（如容量控製不佳難以達到幹體重、血壓或血磷控製不理想者）須考慮行每日透析治療。

連續性腎髒替代治療（CRRT）劑量仍存爭議

　　關於CRRT劑量及時機的爭議仍在繼續，2011年並無具影響力的研究發表。在2011年出版、龍科（Ronco）主編的係列叢書《急性腎損傷相關爭議》中，作者對CRRT劑量相關爭論進行總結並指出目前亟待解決問題包括，① 使用何種方式定義劑量，以及不同的清除方式（如對流、彌散）是否有差異；② 在目前所有關於劑量的研究中，整個治療過程均采用固定劑量，這顯然不合適，但根據什麼指標調整劑量仍不清楚；③ 如何平衡多中心研究中不同群體間的差異對結果的影響；④ 如何消除治療時機對劑量研究的幹擾等。

　　關於CRRT抗凝方式的選擇，2011年初，《腎髒病透析與移植》雜誌發表的多中心隨機對照試驗（RCT）顯示，枸櫞酸局部抗凝與全身肝素抗凝的效果相當，前者對凝血係統的功能影響較小、發生出血的風險較低，但卻增加低鈣/高鈣血症的發生風險及或須補充更多碳酸氫根；不同抗凝方式對患者生存率無顯著影響。

　　值得注意的是，《重症監護》（Crit Care）雜誌2011年發表的一項研究顯示，對於行CRRT治療的膿毒症患者，采用β內酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌感染時，僅美羅培南的推薦劑量合適，呱拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶均須增加劑量。

國內血液淨化工作進展較大、推廣腹膜透析有重要現實意義

　　目前，我國登記在冊的透析患者約有22萬例，僅占我國ESRD患者的10%～20%，這表明仍有相當多的ESRD患者尚未得到有效治療。

　　在國家衛生部領導下，中華醫學會腎髒病學分會組織全國血液淨化的醫務人員開展血液淨化標準化操作、規範化治療工作。目前，已實現全國血液淨化病例信息登記。《血液淨化標準操作規程》的實施及推進工作也在全國順利進行，此項工作對逐步提高我國血液淨化整體水平有極大促進作用。

　　針對危重症特別是合並多髒器功能損傷患者的救治，2011年，《腎髒病透析與移植》雜誌發表了南京軍區總醫院腎髒病研究所提出的組合式體外多髒器功能支持治療新理念。其中，組合式CRRT-膽紅素吸附治療用於危重症合並肝功能衰竭患者的救治，使治療成功率和毒素清除率均獲顯著提高。

　　與血液透析相比，腹膜透析更具衛生經濟學優勢。在當前我國醫療保障水平有限的情況下，推廣腹膜透析對解決ESRD患者醫療問題具有重要的現實意義，其具有的居家式治療方式可使許多邊遠地區患者得到有效治療。為此，國家衛生部專門製定政策，將ESRD的治療納入重大疾病醫療保障體係。

　　為推廣腹膜透析，國家衛生部在各省建立腹膜透析示範中心，並於2011年6月17日在北京為全國31家腹透示範中心舉行授牌儀式。目前全國正積極開展腹膜透析標準操作程序（SOP）推廣工作。