慢性腎髒病（CKD）已經成為全球性公共健康問題，我國成人CKD的患病率約為10%，40歲以上人群更高達18.7%，據此推測我國CKD患者有可能達1億人以上。

　　CKD在發病初期大多沒有主觀不適，易被忽視，若不能及早發現，患者的腎髒功能在不知不覺中逐步惡化，最終發展至終末期腎髒病而須透析治療。然而，定期檢查尿常規、血壓及必要的血液生化檢查，就可發現大部分CKD的早期跡象，此時如能在醫生的指導下采取針對性的治療可以延緩甚至停止CKD的進展。

　　為此，本報特邀首都醫學大學宣武醫院腎內科賈強教授為主任編委，聯合另外5位腎內科專家一起從CKD的早期防治開始談起，為讀者介紹如何進行CKD的蛋白尿、患者、貧血、骨病管理，以及透析的抗凝和血壓波動管理。本專題分兩次刊出，本期為A6～A7版。敬請關注。

　　蛋白尿是CKD的主要表現之一

　　微量白蛋白尿（MAU）是CKD早期篩查指標之一。若患者尿中白蛋白定量＞20 μg/min（或者＞30 mg/24h）則視為異常，即存在微量白蛋白尿；若24h尿蛋白定量持續超過200 mg，則稱為“臨床蛋白尿”，簡稱蛋白尿。尿蛋白定性試驗陽性為判定蛋白尿的篩查方法之一，但其受多種因素影響（如尿量多少），不如24小時尿蛋白定量可靠。傳統的24h尿蛋白定量方法也有缺點，如尿液收集不方便、尿量計算的誤差以及受24h身體活動量的影響等。

　　針對上述缺點，美國腎髒病/透析臨床實踐指南（K/DOQI）建議，采用測定晨尿尿蛋白/尿肌酐比值（或尿白蛋白/尿肌酐比值）的方法來評估蛋白尿，以尿蛋白/尿肌酐比值＞200 mg/g為異常。若尿蛋白和尿肌酐均采用mg/dl為單位，則二者的比值近乎等於24h尿蛋白定量。但尿蛋白/尿肌酐方法也有某些局限性，通常用於大量患者的篩查，尚不能取代24h尿蛋白定量法。

　　明確蛋白尿的病因至關重要、治療應從源頭抓起

　　CKD患者蛋白尿的病因主要來自兩個方麵，一是由腎髒本身疾病引起，二是為全身性疾病在腎髒的表現（如高血壓、糖尿病、痛風、係統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、多發性骨髓瘤等）。

　　應根據病史、查體及相關輔助檢查進行綜合分析後才能作出正確診斷，並據此製定標本同治的治療方法。對於部分患者，腎活檢是確診的重要手段之一，目前認為，對於單純蛋白尿持續≥1 g/24h或同時伴有血尿的患者（尤其是既往無糖尿病或高血壓病史者），應進行腎活檢；對於單純性血尿、蛋白尿＜1 g/24h伴或不伴血尿的患者，可暫不考慮腎活檢，某些特殊情況下要由腎髒專科醫師評估後決定。

　　病因治療是降低蛋白尿的根本方法，原則上應以腎髒病理類型為依據確定治療方法。在選擇治療方案時，既要考慮存在的共性問題（如蛋白尿程度、有無高血壓），又要重視個體特點。由高血壓和（或）糖尿病引起的蛋白尿，強調優化聯合用藥，力求降壓、降糖達到靶目標水平。

　　對於免疫相關的原發性或繼發性腎小球腎炎，目前已有循證醫學證據充分的多種藥物組合方案可供選擇，如糖皮質激素、環磷酰胺、環孢素A、他克莫斯（FK506）、黴酚酸酯、雷公藤多甙片等，但具體用藥方案比較複雜，應參照相關疾病的診療規範進行。

　　控製蛋白尿和高血壓是延緩CKD進展的重要環節

　　CKD患者普遍合並高血壓，存在微量白蛋白尿的2型糖尿病患者的高血壓發生率為40%～83%，存在大量白蛋白尿的2型糖尿病患者的高血壓發生率為78%～96%。絕大多數非糖尿病腎病患者同樣合並高血壓。

　　大量循證醫學證據顯示，蛋白尿、高血壓與腎功能惡化密切相關，並增加心血管事件的發生危險，即使是微量蛋白尿，也是內皮功能障礙的標誌和發生心血管事件的危險因素。因此，在製定CKD防治策略時必須緊緊抓住控製蛋白尿和降低血壓這兩個重要環節。

　　美國第7版高血壓防治指南（JNC 7）及2007年歐洲高血壓學會與歐洲心髒病學會（ESH/ESC）的高血壓指南推薦，對於糖尿病或CKD患者，降壓目標應＜130/80 mmHg，降低尿蛋白使之盡可能接近正常範圍。MDRD研究結果認為，對於24h尿蛋白定量＞1.0 g的CKD患者，血壓控製在125/75 mmHg以下對腎髒具有更好的保護作用。

　　目前認為，血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是具有控製尿蛋白、降低血壓和腎髒保護作用的藥物。K/DOQI指南推薦，糖尿病腎病或非糖尿病腎病患者，無論是否伴有高血壓，均應選擇一種ACEI或ARB類藥物治療。新近，英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）發布的CKD早期識別和治療指南也給出了相似的推薦。在ROAD研究中，經對非糖尿病的CKD患者進行3.7年的隨訪後發現，在降壓作用相似的情況下，氯沙坦、貝那普利逐漸加量組患者的蛋白尿降幅更大，主要複合終點發生率明顯低於固定劑量組。

　　從理論上推測，ACEI與ARB聯合應用的雙重腎素-血管緊張素係統（RAS）阻斷的治療方法，應當具有更強的效力。2008年8月16日，《柳葉刀》雜誌上揭曉了替米沙坦單用或與雷米普利聯用全球終點研究（ONTARGET研究）的最新亞組分析結果，這項以腎髒轉歸為終點的分析顯示，雷米普利聯用替米沙坦雖可進一步減少尿蛋白，但其他腎髒轉歸均劣於單一用藥，這一結果挑戰了ACEI聯用ARB具有更強腎髒保護作用的觀點。在同期述評中，希臘及美國的兩位腎病學家指出，應審慎對待這一結果，兩藥聯用對多數患者均不適用，但對於尿白蛋白排泄率＞1 g/24h的嚴重腎病患者還是有益的。

　　因此，在得到更多的循證醫學證據之前，ACEI與ARB的聯用尚應隻限於具嚴重蛋白尿或某些心力衰竭的患者使用。

　　總之，雖然關於降低尿蛋白的研究十分活躍，但仍有20%～40%CKD患者的蛋白尿持續存在，人們一直在努力尋找增強降蛋白尿效應的方法。