住院患者急性腎損傷（AKI）發生率高，成年人為21.6%，兒童為33. 7%，成年AKI患者病死率更是高達23.9%。

　　由於存在血流動力學穩定及溶質容量管理等方麵的優越性，連續性腎髒替代治療（CRRT）是治療重症AKI的主要腎髒替代治療方式。CRRT在治療重症AKI、多器官功能不全、全身炎症反應綜合征等臨床工作中得到越來越多的關注和應用。已有相關研究討論CRRT的開始時機、模式選擇、處方劑量等。

　　CRRT的停機時機尚缺乏足夠的研究。

　　CRRT停機需慎重，過早停機常致治療不充分，易導致不良預後結局。但過度的腎髒替代治療（RRT）不僅增加醫療費用，還增加其出血、感染等並發症的發生風險。2012年改善全球腎髒病預後組織（KDIGO）推薦的指南指出AKI患者CRRT的停機時機缺乏關注，其對停機的界定也非常模糊。

　　目前臨床上主要根據患者尿量、血肌酐以及體內穩態平衡綜合判斷。患者尿量本身並不總是與腎髒清除溶質的能力正相關，如非少尿型AKI，且尿量受補液及利尿 劑使用影響，並不能完全反映腎功能。由於肌酐在CRRT治療過程中被清除，其水平用於直接評價腎功能恢複情況亦有待考證。

　　近期研究建議把AKI生物標誌物水平作為停機時機判斷標準之一。現就AKI患者的尿量、肌酐、生物標誌物等方麵對CRRT停機時機選擇做一概述。

　　一、尿量

　　生理狀態下，尿量總體反映腎小球的濾過率及腎小管重吸收、濃縮與稀釋功能。正常成年人每天尿量1500-2000mL，每天尿量低於400mL稱為少尿。

　　盡管很多因素對尿量產生影響，在臨床上尿量仍是評價腎功能恢複及預測停機的一個重要指標。Uchino等最近的一個多中心大樣本研究指出尿量是預測停機時機的最佳指標，其研究數據顯示，成功停機組停機前一天的尿量多於重複上機組（1500mL比180mL）。

　　另一項回顧性研究也表明，CRRT成功停機組與重複上機組相比，停機當天的尿量更多，且序貫性器官功能衰竭評分( SOFA)是重複上機的獨立預測因子，表明尿量及SOFA值是成功停機的重要因素。CRRT原則上是連續不斷的過程，但實施過程中難免會有中斷，如常規更換一次性材料及因凝血而堵塞的濾器管路等。

　　二、肌酐

　　1．尿肌酐清除率：肌酐是小分子物質，可通過腎小球濾過進入尿中，在腎小管內很少吸收。尿肌酐清除率作為評價腎功能指標，能有效反映GFR。

　　2h尿肌酐清除率通過測2h尿量、尿肌酐及血肌酐水平計算得到，在實際操作中較易獲得，且短時間內不易受腎功能下降的影響。

　　24h尿肌酐清除率通過測24 h尿量、尿肌酐及血肌酐水平獲得，指在AKI患者非少尿期清除肌酐的效率，在CFR穩定的情況下能準確反映腎髒清除肌酐等溶質的能力。臨床上常用24 h尿肌酐清除率評估腎小球濾過功能，但要求患者腎功能在24 h內相對穩定，其應用有相當的限製性。

　　2．血肌酐：臨床上血肌酐通常作為評價腎小球濾過功能的指標。

　　在CRRT中血肌酐可被有效清除，患者血肌酐的水平受到腎功能及CRRT清除兩方麵的影響。但Uchino等的多中心研究表明，血肌酐在預測停機的AUCROC為0. 635，說明其準確性尚可，是僅次於尿量的預測CRRT停機的指標。Cruz等的研究提出，患者尿量及血肌酐恢複到基線水平是CRRT的停機時機。

　　三、其他生物標誌物

　　AKI的生物標誌物包括血液及尿液中的中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白( NGAL)、胱抑素C及尿液中的腎損傷分子-1（KIM-1）、IL-18等，其相對分子質量較大（如NCAL與胱抑素C相對分子質量分別為25000與13000），不易在CRRT中清除，可較為準確地反映接受CRRT治療的AKI患者的腎功能水平。

　　近年來的研究指出，評價腎功能損傷時，NGAL、胱抑素C等生物標誌物較血肌酐敏感性更高。

　　1．NGAL：NGAL經腎小球濾過，通過近曲小管徹底清除。血清NGAL是預測接受CRRT的患者早期腎功恢複的敏感指標。

　　尿NGAL升高主要由腎小管功能受損引起。在出現AKI後，尿液中可很快檢測到NGAL。

　　需要注意的是，在心腦血管疾病及呼吸係統疾病患者體內也可檢測到NGAL水平的升高，提示NCAL特異性有所欠缺。臨床上尚未普遍采用尿NGAL作為停機指標，尿NCAL與腎功能的關係還需要大樣本前瞻性研究來進一步論證。

　　2．胱抑素C：胱抑素C由機體有核細胞產生，是恒定的內源標誌物。

　　循環中的胱抑素C經腎小球濾過而被清除，在近曲小管重吸收後被完全代謝分解，不返回血液。血中濃度不受任何外來因素（如性別、年齡、飲食等）影響，是反映GFR變化的理想同源性標誌物。

　　胱抑素C是中相對分子質量分子，在CRRT中被部分清除，一般不超過30010。尿液中胱抑素C含量由CFR決定。在接受順鉑靜脈注射的動物模型中，尿胱抑素C能敏感地檢測AKI的發生。

　　CRRT的停機時機的判斷尤為重要，恰當的停機不僅有利於患者腎功能的早期恢複，還有助於減少不必要的醫療風險、治療費用及住院時間。尿量是目前判斷CRRT停機較好的指標，但在停機時應盡量避免利尿劑及CRRT的超濾帶來的影響。由於肌酐本身可被CRRT所清除，肌酐的水平並不能準確反映腎髒本身對溶質的清除能力。

　　筆者認為，相對分子質量較大的AKI生物標誌物（如NGAL），由於不易被CRRT清除，其濃度（血清或尿液）的變化可準確反映CRRT治療過程中患者的腎髒本身清除溶質的能力，可作為今後CRRT停機的預測指標。而尿量聯合生物標誌物對CRRT停機的判斷應具有更高的準確性，在今後的研究中值得期待。

　　本文摘自《中華內科雜誌》2015年3月第54卷第3期。