在3月5日和12日連續刊出兩期腎髒病2014年年度進展回顧後，本報於本期刊出該專科的最後一期稿件，敬請關注。

        ■腎血管疾病及高血壓診療進展

        腎交感神經射頻消融術在頑固性高血壓治療中的價值

        2009年，由澳大利亞莫納什大學克魯姆(H.Krum)教授帶領的研究團隊發布了SYMPLICITY HTN-1的初期研究結果，這項開創性的隊列研究首次通過臨床試驗的方式肯定了腎交感神經射頻消融術對頑固性高血壓患者的降壓療效。

        由此，腎交感神經射頻消融術引起了人們極大的關注，並被作為頑固性高血壓治療的希望，而一度成為降壓藥物治療無效的頑固性高血壓患者的重要治療策略。然而，該療法的長期有效性及安全性並未獲得足夠的證據證實。

        腎交感神經射頻消融有效?

        H.Krum教授帶領的多國研究團隊在SYMPLICITY HTN-1原有1年隨訪期的基礎上進一步延長隨訪觀察，並於2014年2月在《柳葉刀》(Lancet)雜誌上發布了SYMPLICITY HTN-1的後續研究結果。

        在這項最終長達3年的多中心隊列研究中，共納入153例嚴重的頑固性高血壓患者(診室收縮壓≥160mmHg，同時服用三種及以上降壓藥)且估算的腎小球濾過率(eGFR)≥45ml/(min?1.73m2)，所有患者均接受腎交感神經射頻消融術，經過長達36個月的隨訪，血壓下降幅度超過10mmHg的患者比例由術後第1個月時的69%逐步上升至術後第36個月時的93%(圖1);患者診室收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)均顯著下降[ΔSBP：-32.0mmHg，95%可信區間(CI)-35.7~-28.2;ΔDBP：-14.4mmHg，95%CI-16.9~-11.9];在隨訪過程中，未觀察到與腎交感神經射頻消融術相關的嚴重不良事件。

        SYMPLICITY HTN-1的後續研究提示，腎交感神經射頻消融術可持續降低頑固性高血壓患者的診室血壓，且安全性良好。

        盡管SYMPLICITY HTN-1的最終研究結果令人鼓舞，但該隊列研究缺少對患者動態血壓的評價且樣本量偏小，加之試驗設計上未設對照、未采用盲法，SYMPLICITY HTN-1結果的可靠性備受質疑。

        腎交感神經射頻消融無效?

        僅僅兩個月之後，2014年4月，來自美國哈佛大學醫學院的巴特(DL.Bhatt)帶領的研究團隊於《新英格蘭醫學雜誌》(N Engl JMed)上發表了首個關於腎交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓的單盲、隨機、假手術對照試驗(SYMPLICITY HTN-3研究)的研究結果。

        該研究共計納入了535例嚴重的頑固性高血壓患者(診室收縮壓≥160mmHg，同時服用三種及以上降壓藥)，隨機分入腎交感神經射頻消融術組及假手術對照(腎動脈造影術)組。經過6個月的隨訪，兩組患者的血壓較基線均有顯著下降(P<0.001)。然而將腎交感神經射頻消融術組與假手術對照組相比較，無論是診室收縮壓平均下降幅度(-2.39mmHg，95%CI-6.89～-2.12，P=0.26)，還是24小時動態收縮壓平均下降幅度(-1.96mmHg，95%CI-4.97～-1.06，P=0.98)，兩組間均無顯著差異(圖2)。

        SYMPLICITY HTN-3研究提示，與假手術對照相比，腎交感神經射頻消融術並不能顯著降低頑固性高血壓患者的收縮壓。

        這一結論與之前SYMPLICITYHTN-1研究中觀察到的腎交感神經射頻消融術具有的顯著而持久的降壓作用形成了鮮明的對比。

        由於SYMPLICITY HTN-3研究首次采用了盲法及假手術對照，該項研究對腎交感神經射頻消融術在頑固性高血壓患者中的療效提出了有力的質疑。然而也有學者提出，SYMPLICITYHTN-3的陰性結論也可能是由於試驗組中射頻消融不完全或者是無效的射頻消融所導致的。

        腎交感神經射頻消融是否有效的爭議仍在繼續

        由於目前還缺乏評價腎髒去交感神經化的可靠標誌物，因此腎交感神經射頻消融術後尚無法準確判斷手術是否完全阻斷了腎交感神經。此外，腎交感神經射頻消融術是否存在一類最佳獲益人群仍值得進一步探討。

        SYMPLICITY HTN-3研究使我們重新認識了頑固性高血壓治療中的腎交感神經射頻消融術，然而，關於腎交感神經射頻消融術降壓療效的爭論不應該就此終止。腎動脈支架置入術與動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(ARAS)

        既往的隨機對照試驗已證實，腎髒血管重建治療並不能為ARAS患者在血壓及腎功能方麵帶來獲益。然而，並沒有研究直接證實腎髒血管重建治療對ARAS患者遠期心血管及腎髒不良事件發生率的影響。

        2014年1月，來自美國托萊多大學的庫珀(CJ.Cooper)及其研究團隊在《新英格蘭醫學雜誌》(N Engl J Med)上發布了CORAL研究(Cardiovas cular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Study)，這也是截至目前有關腎動脈支架置入術治療ARAS的最大規模的多中心、隨機對照試驗。

        該研究共納入了947例重度ARAS伴高血壓或慢性腎髒病的患者[腎動脈重度狹窄定義為：腎動脈直徑減小80%～100%，或直徑減小60%～80%伴狹窄處收縮相壓力梯度≥20mmHg;高血壓定義為：收縮壓≥155mmHg且同時服用至少兩種降壓藥;慢性腎功能不全定義為：eGFR≤60ml/(min?1.73m2)]，隨機分配至支架置入聯合藥物治療組或單純藥物治療組，兩組均接受抗血小板治療，並嚴格按照美國第7版高血壓防治指南(JNC-7)及美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)的標準控製血壓、血糖及血脂水平。主要研究終點為心血管或腎髒複合終點事件，包括心血管或腎髒相關死亡、卒中、心梗、因充血性心力衰竭住院、腎功能惡化及需要永久性腎髒替代治療。

        結果為，經過平均43個月的隨訪，兩組間主要研究終點發生率無顯著差異[35.1%(試驗組)對35.8%(對照組)，風險比(HR)=0.94，95%CI0.76～1.17;P=0.58];主要研究終點中各個獨立臨床事件的發生率及全因死亡率亦無顯著差異;亞組分析顯示，在按性別、種族(黑人，非黑人)、是否合並糖尿病、是否存在腎髒全麵缺血(雙側腎動脈直徑狹窄程度均超過60%，或孤立腎的腎動脈狹窄程度超過60%)劃分的四個主要亞組中，主要終點發生率在試驗組與對照組之間同樣無顯著差異。CORAL研究提示，在嚴格藥物治療的基礎上，腎動脈支架置入術並不能在預防心血管及腎髒不良事件上為ARAS患者帶來獲益。

        CORAL研究的陰性結論與之前的ASTRAL及STAR研究一致，但與ASTRAL及STAR研究中納入標準要求腎動脈狹窄程度≥40%相比，CORAL研究的納入標準更為嚴格，其納入患者腎動脈狹窄程度≥60%，平均狹窄程度為73%。值得注意的是，CORAL研究的亞組分析發現，腎動脈支架置入術的療效在腎動脈狹窄程度≥80%的亞組與狹窄程度<80%的亞組間無顯著差異(P=0.66)。

        盡管腎動脈支架置入術的療效令人失望，但CORAL研究的結果從一個側麵提示，嚴格的藥物治療本身即能為ARAS患者帶來同樣的獲益，而藥物治療可能仍是目前此類患者主要的治療手段。關於腎動脈支架置入術在ARAS患者治療中的地位，需要明確腎動脈支架置入術的最佳適宜人群，而這無疑是未來臨床試驗所麵臨的挑戰。