臨床問題總結

慢性腎髒病是與病殘率、死亡率和醫療保健費用增加相關的一個重要健康問題。慢性腎髒病的定義為腎功能減退超過3個月，由估算的腎小球濾過率(eGFR)低於60ml/(min 1.73m²)確定，或者不管eGFR如何，由腎損害的血液或尿液標誌物確定1。盡管該定義仍然存在一些爭議，應用該定義，超過14%的美國人群患有CKD，6%患有3期或以上的CKD2，3。3期CKD可帶來較大的、CKD相關性並發症以及進展至終末期腎病(ESRD)的危險3。由於CKD的無症狀期長，有可接受的篩查檢查方法，而且與該病相關的健康後果嚴重，因而該病是一種適合篩查的疾病。由於在患有CKD的人群中，隻有10%知道他們患有該病，並且有可以延緩CKD進展的治療方法，因此，篩查也可能是有益的4。

指南來源的特征

ACP委任一個獨立的多學科小組，對1985-2011年期間發表的、有關CKD篩查方麵的文獻進行一項係統評價(表)5。證據評價試圖闡述以下6個主題：⑴CKD篩查是否可以改善臨床轉歸，⑵係統篩查可以帶來哪些危害，以及進一步，在患有1～3期CKD的成人中，⑶監測腎功能惡化或腎損害，是否可以改善臨床轉歸，⑷這種監測是否會帶來危害，⑸治療是否可以改善臨床轉歸，以及⑹如果這種治療可造成危害，是什麼危害5?為該指南所評估的臨床轉歸包括全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭、血管複合轉歸、腎髒複合轉歸、ESRD、生活質量、身體機能以及日常生活活動。ACP小組公開披露了有關金融、職業和知識的潛在利益衝突。

證據基礎

指南委員會沒有找到CKD篩查或監測的隨機試驗。篩查的益處來自於研究CKD和其他轉歸的治療性試驗，包括糖尿病、高血壓或者同時患有這兩種疾病的患者。篩查CKD帶來的可能危害包括因假陽性結果所致的誤分類、被貼上患有CKD標簽造成的心理影響、藥物治療的不良事件以及增加醫療保健費用。

委員會研究了是否存在有效、可靠、且臨床可用的、用於篩查CKD的檢查方法，還研究了監測1～3期CKD患者疾病進展的檢查方法是否有效、可靠。用於篩查CKD的檢查項目是血清肌酐水平檢測，以估算GFR，或者尿蛋白檢測(微量白蛋白尿或大量白蛋白尿)1。指南委員會確認，目前尚無研究對采用eGFR和(或)白蛋白尿進行單次篩查，檢出CKD(慢性的定義為>3個月)的敏感性和特異性進行評估，他們還確認，尚沒有用於尿液白蛋白和肌酐的樣本收集和檢測的標準化方法，並且表示出對檢測的可靠性以及個體內基於體位、活動和體溫變異性的擔憂6。

此外，委員會還探討了早期檢出普通人群中的CKD是否會改變管理。目前僅存在關於罹患CKD和高血壓或糖尿病個體的可用證據。在該(患者)組中，證據支持血壓和血糖的控製可以降低CKD危險以及延緩CKD進展7，8。另外，隨機試驗證據表明，對於罹患1～3期CKD、並伴有高血壓或糖尿病的個體，應用血管緊張素轉換酶(ACE)抑製劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARBs)阻滯腎素-血管緊張素，可以顯著減少進展至ESRD(的患者數)。中等質量的證據表明，在1～3期CKD患者中，與安慰劑相比，ACE抑製劑可以降低ESRD危險(相對危險為0.65，95%CI為0.49～0.88)5。同樣，高質量的證據也表明，在1～3期CKD患者中，與安慰劑相比，ARBs可降低ESRD危險(相對危險為0.77，95%CI為0.66～0.90)。低質量的證據表明，與單用其中一種(藥物)相比，ACE和ARB聯合療法沒有額外獲益。在這些研究中，幾乎所有個體均患有糖尿病和高血壓。對於沒有蛋白尿的個體，尚無充分的證據證實ACE(抑製劑)或ARBs可帶來獲益。此外，尚未證明嚴格的血壓控製、低蛋白飲食或嚴格的血糖控製可以帶來臨床獲益。

討論

ACP指南不建議在無症狀的成人中進行CKD篩查。該推薦意見與美國腎髒學會的指南形成對比，後者是“不管危險因素如何，均強烈建議定期進行腎髒疾病篩查”9。ACP指南旨在為照護無症狀(大多數CKD患者均如此)、且無已知CKD危險因素患者的臨床醫師提供指南，對於這些患者，ACP指南的結論是，就目前的文獻而言，缺乏支持CKD篩查的證據。

對於哪些患者群體需要接受篩查，ACP指南提供的指導較少。在一名臨床醫師的診室內，有許多患者都存在CKD危險因素，諸如腎髒衰竭家族史、糖尿病、高血壓、高齡或肥胖。ACP主張，在存在CKD危險因素的無症狀成人中，尚缺乏充分的證據對CKD篩查的利弊進行評估。選擇性篩查得到了國家腎髒基金會(NKF)、腎內科醫師學會(RPA)及美國糖尿病學會(ADA)的支持。ADA支持對患有糖尿病的個體進行篩查，NKF以及RPA均支持對患有糖尿病和高血壓的個體進行篩查。NKF和RPA進一步建議，要在其他危險人群(包括非洲裔美國人，有危險的其他人種及民族人群，以及年齡≥60歲或有腎衰竭家族史的人群)中進行篩查10。未來需要研究或正在進行研究的領域在完成進一步的研究之前，對於(CKD的)篩查，臨床醫師處於進退兩難的困境。迄今為止，尚沒有臨床試驗對無症狀個體接受CKD篩查的益處或者危害進行評估。除了評估篩查檢測指標(例如，eGFR、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿)和目標人群(例如，老年、肥胖、心血管疾病和特定種族的人群)之外，還需要進行量化篩查益處和危害的研究。同樣，尚沒有任何隨機試驗闡明監測CKD進展的臨床益處或危害。試驗有助於確立臨床有效的監測檢測方法和監測間隔。為了使基於人群的篩查具有價值，對於患有早期CKD、無高血壓或糖尿病的個體，需要有效的治療手段，以減緩CKD的進展。[JAMA2015;Vol314(6)：615-616]