表1詢問病史時需要詢問的慢性疾病及其他相關病史

        表2膀胱過度活動症狀評分表(OABSS)

        表3OABSS對OAB嚴重程度的定量標準

        病情簡介

        患者女性，47歲，主因“尿頻、尿急、尿失禁半年”於門診就診。患者訴近半年來無誘因出現尿頻、尿急和尿失禁，白天排尿15~20次，夜間排尿3~4次，不伴腹痛、腰酸、發熱、尿痛，無肉眼血尿及排尿困難等不適，自行多次服用抗菌藥，症狀不能緩解。

        接下來要考慮的問題是：

        診斷思路 1

        根據以上信息，您認為該患者最可能的診斷是什麼?

        根據患者尿頻、尿急、尿失禁為主要臨床表現，不伴腹痛、腰酸、發熱、尿痛，多次服用抗菌藥不緩解，考慮非感染性疾病可能性大;結合患者年齡，考慮功能性疾病，例如膀胱過度活動症(overactivebladder，簡稱OAB)可能性較大。

        2詢問病史及查體需要注意什麼?

        詢問病史，應該包括以下方麵，包括尿的顏色、有無伴隨症狀(例如下腹痛、腰痛、低熱、盜汗、多飲、多食、口渴、消瘦、尿線變細、尿流中斷、抑鬱、焦慮)等，以及既往治療情況(排除醫源性因素)，還應該詢問有無合並慢性疾病及其他相關病史(表1)。

        查體應該包括生命體征、腎區有無叩痛、神經係統、腹部有無壓痛，以及尿道口、生殖係統檢查等。

        3根據患者的症狀下一步的檢查是什麼?

        補充本例患者病史患者無糖尿病、慢性腎髒疾病、盆腔炎、尿崩症、中樞神經病變、結核等病史;月經正常，近期無泌尿道醫源操作史。

        查體生命體征無異常，無消瘦，腹軟，無壓痛及反跳痛，腎區無壓痛及叩痛，尿道口未見異常。

        輔助檢查結果尿常規(-)，尿細菌培養(-)，抗酸杆菌(-)。雙腎、輸尿管、膀胱超聲檢查未提示正常，殘餘尿量0ml。

        膀胱過度活動症症狀評分表(OABSS，表2)評分為13分。

        選擇性檢查

        對可疑泌尿或生殖係統炎症者，建議行病原學檢查，例如尿液、陰道分泌物病原學檢查。

        對疑有尿路上皮腫瘤者，建議進行尿液細胞學檢查。

        對疑有泌尿係其他疾病者，建議行尿路X線平片、靜脈腎盂造影、泌尿係內腔鏡、CT或磁共振成像(MRI)檢查。

        對出現尿流率減低或殘餘尿增多、首選藥物治療失敗或出現尿瀦留，以及有創性治療前，須行侵入性尿動力學檢查，以評估有無尿路梗阻以及逼尿肌功能。尿動力檢查包括膀胱測壓、壓力-流率測定等。

        其他檢查包括尿培養、血生化、對於40歲以上男性，建議檢測血清前列腺特異性抗原(PSA)。

        4OAB診斷及鑒別診斷?

        膀胱過度活動症(OAB)是一種以尿急症狀為特征的症候群，常伴有尿頻和夜尿症狀，可伴或不伴急迫性尿失禁;尿動力學上可表現為逼尿肌過度活動，也可表現為其他形式的尿道-膀胱功能障礙。OAB無明確病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的症狀。尿頻的定義是晝夜≥8次，夜間≥2次，平均每次<200ml;夜尿症狀是指夜尿≥2次/夜，因覺醒而排尿的症狀。

        OAB須與下尿路症候群(lowurinarytractsymptoms，簡稱LUTS)相鑒別。OAB僅有儲尿期症狀，而LUTS包括儲尿期和排尿期症狀，例如排尿困難等。

        5OAB的發病機製?

        OAB病因不明，其發病隨著年齡的增加而增加，OAB患病率在11.8%~16.6%之間，可能的原因主要包括逼尿肌不穩定、膀胱感覺過敏、尿道及盆底肌功能異常、精神行為異常以及激素代謝失調等。

        治療與管理

        6OAB的治療方案?

        首選治療

        行為訓練①膀胱訓練，教患者延遲排尿，逐漸使每次排尿量大於300ml。對於低順應性膀胱、充盈期末逼尿肌壓大於40cmH2O的患者，這種訓練是禁忌的。治療期間記錄排尿日記，增強治愈信心。②定時排尿，教患者減少尿失禁次數，但禁用於嚴重尿頻者。

        其他治療方法①生物反饋治療;②盆底肌訓練;③催眠療法。

        知識點

        藥物治療

        適用於上述首選治療無效、患者不能堅持或要求更換方法、患者出現了不能耐受的不良反應、在治療過程中尿流率明顯下降或剩餘尿量明顯增多時。

        一線藥物托特羅定、曲司氯銨、索利那新(M3受體阻滯劑)。

        上述藥物的作用機製是拮抗M受體，改善膀胱逼尿肌不穩定收縮;同時高效選擇M3受體，不良反應較少，通常為便秘、口幹、視物模糊等。

        其他藥物例如其他M受體拮抗劑：奧昔布寧、溴丙胺太林等。鎮靜鎮靜、、抗焦慮藥丙咪嗪、多塞平和地西泮等。

        前列腺素合成抑製劑消炎痛等。鈣拮抗劑及其他藥物鈣拮抗劑及其他藥物。。

        7若上述方法仍然無效果該如何處理?

        ①A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多點注射：對嚴重的逼尿肌不穩定具有療效。

        ②膀胱灌注肉毒素(RTX)、透明質酸酶、辣椒素：這些物質可參與膀胱感覺傳入，灌注後降低膀胱感覺傳入，對嚴重的膀胱感覺過敏者可試用。

        ③神經調節：骶神經電調節治療。

        知識點

        OAB患者的手術指征是什麼?

        手術僅適用於嚴重低順應性膀胱、膀胱容量過小，且危害上尿路功能，經其他治療無效者。

        傳統醫學的療效如何?

        針灸治療有輔助療效，黃酮呱酯療效不確切，中草藥製劑尚缺乏可信試驗報告。

        8全科醫生如何管理OAB患者?

        改變不良的生活方式

        ①注意水及飲料的攝入，每天喝6至8杯水或飲料;避免一次性攝入大量的水;盡量在白天攝入大部分的水，臨近夜晚時不再飲水。②調整飲食，戒掉酒及所有含有咖啡因的食物和飲料;避免攝取刺激膀胱的食物及飲料，例如咖啡、茶、巧克力以及某些藥物等。③避免提前如廁、事先確認廁所位置、製作廁所地圖等。

        膀胱訓練

        尿急時不要立即衝入衛生間，而是先憋些時間、等待排尿的感覺減弱;逐漸養成定時排尿的習慣。

        控製尿急症狀的技巧

        ①放鬆，將注意力集中到放鬆盆底外區域，例如腹壁肌肉;②集中精神，將注意力轉向其他身體行為，例如深呼吸;③快速收縮盆底肌肉，快速而有力地擠壓盆底肌肉，每次5~10秒，尿急衝動常常會減弱。

        盆底肌肉訓練

        通過主動收縮、放鬆陰道及肛門的運動，強化盆底肌的肌力，改善尿失禁。

        ①收縮盆底肌肉3秒，然後放鬆3秒，重複10次;②以3種不同體位，例如坐位、站立和躺下，分別做一組10次盆底肌肉收縮;③3組10次肌肉訓練，僅僅需要大約3分鍾;④每天至少重複2次這些練習。另外，排尿期間不斷停止和開始排尿，可以訓練對括約肌的控製。

        記錄排尿日記(表4)

        分析生活方式與排尿症狀之間的關係;請醫生幫忙分析，能夠更為專業地製定治療方案。

 表4排尿日記（請在下列空白處填寫）

圖1OAB的診療流程

 圖2OAB的治療策略

 全科思維訓練營第12期 (本欄目與北京大學醫學部全科醫學學係合辦)

        (北京大學醫學部全科醫學係朱靈平福建省三明市第二醫院婦產科梅蘇珍北京大學第一醫院婦產科白文佩北京大學第一醫院泌尿外科吳士良)