目的:更新危重病醫學會關於ICU轉入、轉出及分診指南，為臨床實踐、製定製度性政策和進一步研究提供框架指導。

        設計:指定工作組遵循標準、係統和循證的方法來審查文獻以更新指南。

        測量及主要結果: 對證據和建議的評估是根據建議評估、發展和評價係統的原則。主題按章節分為：轉入標準及不同護理等級、分診、轉出時間和策略的獲益、使用拓展項目來補充ICU護理、質量保證/改善和指標、在ICU的非獲益的處理以及限額配給考慮。文獻搜索了從1998年1月至2013年10月發表的2404篇文章。在評估文獻後，經討論達成共識，撰寫推薦意見。

        結論：盡管這些都是管理指南，但是所涉及的主題包含影響日常臨床實踐的複雜倫理和醫療法律方麵的患者護理。有限的高質量證據使得很難回答這些有關ICU轉入、轉出及分診的問題。盡管這些限製，工作組的成員仍相信這些建議能提供一個全麵的框架指導從業人員在轉入、轉出、分診過程以及解決無獲益治療和限額配給問題上做出明智的決定。我們需要進一步製定預防策略以減少危重症的負擔，教育非重症監護專業的同道關心這些幹預措施，改善我們的宣傳，發展早期識別和幹預係統。(Crit Care Med 2016; 44:1553–1602)

        關鍵詞:管理;轉入;危重症護理;危重症; 轉出;無益;指南;醫療配給;重症監護;重症監護室;指標;無益處理;分診;利用率

        急救護理資源有限且昂貴。合理利用ICU床位至關重要，但是實現起來複雜且具有挑戰。2008年，美國重症監護的費用估計在1210至2630億美元之間(其中16.9 - 38.4%為醫院支出，5.2-11.2%國家醫療保健支出)。與日俱增的醫療成本伴隨著浪費、過度醫療、護理延誤及其他低效率事例已成為無法支撐的負擔。

        1998年，由William J.總統創辦了醫療保健行業的消費者保護與質量顧問委員會，用以對醫療係統進行評估和提供建議，發布了一份要求國家承諾提高醫療保健質量的報告。因此, 醫學研究所發布了改善21世紀美國的醫療體係的建議，強調了提供安全、有效、以病人為中心、及時、高效和公平的醫療保健。協會提議進行緊急醫療體係改革，這被認為能讓我們管理係統得以有效改善。隨著時間推移，人口老齡化及人口增長的不斷增加、有限的勞動力，保健複雜性的增加和住院患者疾病的嚴重程度及其他因素均增加了改變臨床流程改善病人護理的壓力。在其中一些報告中，1999年，危重病醫學會(SCCM)為ICU發布了轉入、轉出及分診指南 (ADT)。從那時起，從業人員和行政人員在製定政策時已經考慮了這些指南，並在其機構製定ICU ADT的標準。鑒於從原始ADT指南發布15年以來美國重大醫療立法的變化以及ICU技術和治療的變化，美國大學重症監護醫學評議委員會, 通過指南管理委員會，任命了一個新任務成員重新評估和更新指南。

        方法

        SCCM危重病醫學會

        該學會是致力於提高急救護理實踐、教育、研究和宣傳的最大的多學科非營利醫療組織。它包含了及時幹預的信息傳遞。危重病醫學會的使命是“為所有危重和受傷的病人獲得安全的最高質量護理”。SCCM“設想這樣一個世界：所有危重症和受傷患者都能得到由專業訓練的危重症專家和急救護理專家組成的現成整合團隊的有效治療”。

        工作組

        由國內外公認的危重症醫學領域的臨床專家、作者及領導組成了ADT工作組。在計劃和組織整合之後，通過舉行電話會議對專責小組的組織和功能達成一致意見，回顧既往SCCM工作組的任務及決策議程、範圍、時間、分級係統、教育工具和其他可能的支持需要。在必要時安排臨時會議。在SCCM年度會議期間，小組後續工作是通過網絡會議、電話會議、電話討論, 電子郵件和麵對麵的會議獨立進行的。

        目標

        工作組的目標是1)：為ICU ADT更新SCCM指南，2)：為製定政策的發展、進一步研究及這些製度未來改進的探討提供一個框架。

        主題精要

        指南納入的人群由那些適合急救護理服務或入住ICU的成人危重症患者組成。年滿18周歲及以上為成人。國家醫療保險和補助服務中心將重症監護及危重病定義如下：重症監護的定義醫生對危重症或嚴重損傷患者的直接醫療護理。嚴重疾病或急性創傷導致一個或多個重要器官係統損傷，因此患者的病情有很高的可能性處於緊急或危及生命的惡化狀態。

        主題的選擇和組織是由工作組主席(J.L.N)執行以及指南所有作者商定。指南的主要章節解決了如下幹預措施：ICU ADT、推廣計劃、無獲益的護理、配給和質量安全以及性能改進。個別章節的分配基於作者的專業及興趣。相關問題定義了每個章節的覆蓋範圍和建議。比如：在ICU出院部分的作者認為患者在白天出院與夜間出院有不同預後。所有的作者都負責確定進一步研究的領域是需要的。

        文獻檢索及回顧

        工作組主席與圖書館館長磋商(C.S.F)，用已發表的文獻來回答明確的主題及確定的具體問題。在小組討論和協商後，這些問題作為構建綜合文獻搜索生物數據庫的基礎，為指南的每個章節確定相關出版物。以1999年ADT指南作為起始點，在MEDLINE(Ovid) 、EMBASE (Ovid)和PUBMED中搜索從1998年1月到2013年10月發表的2404篇文章。使用Guidelines.gov、蘇格蘭校際指南網、訪問數據庫、選擇社團網站進行額外搜索以及手工檢索獲得額外的10個指南文件和作者經過深思熟慮後的其他文章。關於搜索策略的詳細信息見附錄1(補充數字內容1 http://links.lww.com/ccm/b900)

        每個作者收到了一組指南關於自己章節的引用和摘要，回顧排除了與內容不直接相關的引用。檢索全文文獻，在製定新的定義之前評價文獻提出的研究。

        證據的評分

        作者指定使用建議等級評估、發展與評價(GRADE)係統評估文獻並在使用情況下支持他們的建議。為了應用GRADE標準，該組通過圖書館員提供的教材，進行了額外的GRADE使用培訓，由具有使用GRADE(M.N.)經驗的指南合著者領導的網絡研討會以及電子郵件通信進行谘詢。團隊在整個過程都可以使用SCCM資源。GRADE係統從推薦強度明確區分證據的確定性。它為個人研究成果分類證據為高(A級)，中(B)，低(C)或極低(D)確定性。隨機對照實驗被歸類為高確定性證據，觀察性研究為低確定證據。 證據可以在五個因素的基礎上降級：研究局限性產生偏差的可能性、結果不一致、間接性的證據、出版偏倚的可能性很高(選擇性結果的出版)、結果不準確。 基於三個因素證據可以升級：有較大的效應量、存在劑量反應梯度以及傾向於中性或陰性結果的模棱兩可的偏差。

        製定建議書

        將建議分為強(1級)或弱(2級)兩個等級。影響推薦強度分配的四個因素：證據的確鑿性、風險和收益平衡的評估、相關值和參數、幹預措施的負擔和成本。給出確定性的證據和推薦強度的分數反映了組織對他們信心評定的程度。 以一個強有力的推薦為例高證據級別表示1A級建議(見表格1)。

        提出建議需要通過專業知識來解讀數據和臨床文化。工作組製定的指南尊重文件的曆史、醫療界的臨床需求、現有的證據以及這些要素所施加的要求。使用GRADE在證據的確定性與數據之間的聯係之間盡可能清楚地提出建議。關於患者、幹預措施、比較和結果的細節對文獻和建議之間的聯係是至關重要的。在許多情況下，這個建議的選擇是不合理的。在這種情況下，建議被列為最佳實踐說明。

        使用五個因素(偏差，異質性，不精確性，間接性，和出版偏倚)降級證據以及三個因素(效應大小，劑量反應梯度，似乎合理的削弱偏差的影響)提升證據，工作組成員分配分數來支持數據證據的信心 。建議的強度是基於對證據的信心、陽性和陰性結果間的平衡、數值和參數以及幹預措施的負擔和成本。

        每部分作者為他們自己所分配的主題撰寫建議及評分。如果沒有提出任何建議，作者就此提供一個聲明。該工作組的所有成員審查了初步完成的草案。在最終草案提交和批準之前發表評論，並在先前工作組成員中傳閱已修訂草案置評。最後，成員完成了兩輪Delphi調查，使用Likert量表對他們的回應進行評分。評分範圍從強烈不同意(得分= 1)到強烈同意(得分= 5)。大於等於4分被認為廣泛認同。第二次調查之後的任何差異由投票決定。所有最終推薦及它們的等級將達成一致意見。

        局限與優勢

        從曆史上看，目前尚未使用循證方法製定行政指南，而是使用非係統專家意見的方法，這種方法被用於先前的ADT建議。可能由於在行政領域缺乏傳統的證據來源的原因，即使是最近的SCCM指南仍然遵循的這種方法。一些最近的臨床指南，如作為美國麻醉醫師學會的最新困難氣道管理和中心靜脈通路指南 ，得到的是係統的證據及專家意見的支持。盡管ADT指南具有行政性質，工作組決定采用係統的方法審查文獻，避免一個專家意見係統產生推薦意見。當專家小組沒有證據支持建議、特定的實踐被認為“最佳實踐”和/或替代陳述無意義時，這些建議被留下不予“分級”。小組力求在存在證據的基礎上提出建議。

        讀者定位

        指南的目標讀者是重症監護專業人員和進行日常管理的管理者、ICU的臨床決策者、政府機構、非政府組織以及評估這些資源利用率的其他醫療立法團體。然而，其中的一些建議可能對美國之外的其他地區不合適。世界其他地區主要地理、地緣政治和經濟的差異可能使推薦難以實施及不合適宜。

        利益衝突

        這些管理指南不存在任何級別的直接行政幹預。在本文件的製定過程中，我們沒有討論藥品、設備、應用軟件及其他工業產品。在第一次會議上，ADT工作組成員表示，他們在參與這個項目時沒有重大的財務或非財務利益衝突。此外，所有成員均符合填寫和提交標準SCCM衝突利益披露表格的要求，這些由SCCM指導委員會對潛在的衝突進行了評估和確認。

        指南修訂和更新

        考慮到頻繁審查這些文獻的複雜性及潛在缺乏額外的實質性證據值得當前團體進行修訂，我們3年之內均不會預見性對指南進行全麵審查。然而，ADT工作組製定了一個出版物監控流程，可以及早識別有足夠重要意義的研究，以提早更新任何建議。此更新將與文章的電子版本相關聯，不會要求修改整個文件。

        概述

        工作組的推薦意見總結見表2。本文對推薦意見的證據、基本原理以及未來研究方向的建議都進行了闡述。

        入住ICU

        ICU是配備了呼吸機等先進技術以及對重症患者給予監護、高級生命支持人員的區域。ICU可以是綜合ICU和專科ICU，可根據具體的係統、病理或者疾病分類組建(如，神經ICU、燒傷ICU或創傷ICU，以及內科或外科ICU)、或者根據年齡組建(例如，成人ICU或兒科ICU)。鑒於ICU人力和經濟資源的匱乏，無論是否有不適當的治療，入住ICU需要嚴格把關。

        入住ICU標準

        推薦

        ●建議每家醫療機構及其ICU的領導結合自身的條件(如ICU的規模及救治能力)製定滿足特定人群需求的政策(例如，創傷病人，燒傷病人，神經係統病人)

        (非分級)

        為優化醫療資源的使用及改善患者預後，建議基於以下標準指導ICU患者的收治(2D級別)

        1) 患者特定的治療僅能在ICU內進行，例如生命支持治療;

        2)臨床專業技術;

        3)根據患者狀態決定優先次序;

        4)診斷;

        5)床位使用情況;

        6)參照客觀指標、如呼吸頻率;

        7) 患者從幹預措施獲益的可能性

        8)預後

        ●建議在患者收住入院及分診的過程中使用下列工具分配床位(非分級)

        ●指導重症監護和護理資源配置，包括監護級別、護理、護士比例(表3)

        ●優先構架(表4)

        ●建議需要生命支持、複蘇概率高且接受心肺複蘇的病人優先入住ICU，而非不接受心肺複蘇且複蘇概率低的病人。(表4， 2D等級)

        早先的指南和現狀

        之前指南討論指導入住ICU的三種模式：優先模式，診斷模式，目標參數模式。在優先模式裏，根據入住ICU獲益情況，病人被分為四類優先級別。在診斷模式裏，特殊條件和疾病組成的清單決定哪些病人入住ICU。在目標參數模式裏，特定生命體征、檢驗數值、影像或心電檢查、體格檢查決定病人是否入住ICU。這些模式有局限性，尚未驗證。然而，這些客觀標準的必要性是聯合委員會概述的一部分。當前，聯合委員會要求醫院有成文的收治流程，包括確定病人適合在ICU治療的標準。在最新的指南中，委員會沒有明確製定具體的入住ICU標準。

        目前，尚無明確的全麵通用的ICU入住標準。在現有指南薈萃中缺乏高質量證據支持明確的ICU入住標準和改善預後。此外，文獻回顧揭示了研究多樣性和方法學質量範圍的問題。

        優先製度

        幾個小組提出並測試了一些新的製度，但關於優先/分診準入上沒有形成共識。Cohen et al認為入住ICU應基於功能障礙而不僅是疾病嚴重程度。在一年的研究中顯示醫生評價的功能障礙是入住ICU的決定因素。如果他們功能狀態差或拒絕搶救治療，被收入ICU的可能性小。

        2006年更新的適用於瑞典的分診流程是采用一些生命體征的結構化分診係統，結合合並症和生命體征得出總的分診評分。在效度研究中，Barfod et al發現在生命體征中，住院死亡率最好的預測因子是呼吸頻率，血氧飽和度，收縮壓，以及格拉斯哥昏迷評分。在這些臨床表現中，呼吸困難和精神狀態變化與死亡率有著最高的關聯(分別是12%和11%)。

        其他研究對采用異常生命體征來決定入住ICU進行了回顧性分析。O’Connell在研究中回顧分析了從開始采用異常生命體征作為分診病人準入ICU的標準，直到他們的狀態改善或穩定。對超過5700名病人曆時2年的數據對照中，211名病人基於生命體征分診入住ICU。 因為呼吸急促是危重病一個直觀體征，在SCCM基礎急救護理支持課程中有提及，另一個研究僅把呼吸急促作為入住ICU的一個指標。盡管是一個回顧性對照研究，Farley et al認為應把呼吸頻率單獨作為入住ICU的一個主要決定因素。不幸的是，對於判斷入住ICU，沒有一個客觀指標或特定的臨界值。重要的是，一些危重病人不具有這些體征。Lamantia et al研究表明用異常體征來預測死亡或分診入住ICU的敏感性和特異性僅為73%(95% CI, 66–81)和50%(95% CI, 48–52)陽性似然比1.47(95% CI, 1.3–1.6)，陰性似然比0.54(95% CI, 0.3–0.6)。盡管這些係統持續在改進和完善，但低預測價值和低性能妨礙對其作為唯一的標準。

        嚴重的代謝異常可以直接入ICU並使患者獲益。Jung et al 進行一項前瞻性、多中心研究，涉及155名病人，評價ICU碳酸氫鹽療法和死亡率。嚴重的代謝性酸血症(pH < 7.20)死亡風險超過57%。作者建議盡早入住ICU使用碳酸氫鹽治療可改善預後。

        Sprung et al 進一步研究使用分診評分輔助判斷入住ICU的可行性。評分包括年齡，診斷，收縮壓，脈搏，呼吸頻率，PaO2;血肌酐，膽紅素，碳酸氫鹽，白蛋白的數值;血管加壓藥;格拉斯哥昏迷評分;KPS評分;手術狀態及慢性疾病。這些樣本有明顯的的差異(操作特征曲線下麵積> 0.8)。然而，這種方法應用尚在早期階段，個人得分計算複雜(電腦化計算過程)，對判斷不同病人是否合適明顯受限，需進一步驗證;因此，在臨床實踐中應用為時過早。另一個研究，Bayraktar et al為了判斷入住ICU的收益，在骨髓移植病人中評價特定疾病指數。然而，作者不建議僅基於評分否定入住ICU。

        幾組基於其他國家組織或當地機構的評分判定疾病嚴重程度入住ICU的研究，多對實踐有很好的指導作用，但是大多數驗證局限缺乏高質量數據。大多數沒有作為預檢工具被研究，而是作為回顧性評價。序貫器官衰竭評分(SOFA)對有低灌注證據的膿毒症患者到達急診時和入住ICU後72小時的預後評估。作者提出， SOFA評分為需入住ICU病人預後提供有價值信息。但是，Sinuff et al 指出入住ICU24小時後，判斷病人是否存活，醫生預測比評分係統更準確。

        確定患者所需護理級別

        為了減少可預防的心髒驟停和延遲入住ICU， ICU外的重症監護得到了發展。1990年，Schein et al 指出患者在發生院內心髒驟停前8小時就會出現與臨床惡化相關的可監測的病生理改變。於是成立快速反應小組，也稱“快速反應係統”(RRS)。當普通醫院病房的病人病情惡化時，經過重症醫學專業培訓的這些人員前去判斷是否入住ICU。一些研究評價在準入ICU上拓展RRS的影響。大多顯示RRSs確實減少ICU入住率以及死亡率;然而，廣泛應用RRS和驗證沒有可靠數據。在ICU護理附錄的應用拓展這部分詳細的討論了這個問題。

        1999年，受英國衛生署指派、由Dr. Valerie Day帶領的專家組建議不論患者收治在哪個部門，應根據病人的臨床情況製定護理級別。2000年，他們發布關於重症監護的意見，指出以下級別：

        0級，不需要密切監測或護理的普通住院病人。

        1級，需要監測的病人，如持續心電監護。

        2級，需要更頻繁監測和幹預的病人，如之前級別已不能滿足的單一器官功能障礙病人。

        3級，需要生命支持的病人，例如僅能在ICU治療的單一或多器官功能衰竭病人。

        這種分類取消了ICU和其它病房的之間的界定，而是關注每個病人具體的監測和護理需求。實際上，重症醫生給予超出了ICU範圍的治療;現在甚至更多的重症監護得到延伸，包括過渡病房，早期預警係統，醫療急救組。Day和同事們明確界定了重症醫生常規管理的病人;但他們沒有包括需要生命支持的終末病人和瀕死病人。

        如果僅是監護，如心電監護在病床上維持病人狀態很容易，但要為進一步重症監護創造條件。可能的辦法是重症監護的外展。最近，通過對一個24小時護士主導和重症醫生早期幹預的隨機病房研究，Priestley et al 指出病人接受外展幹預，顯著減少醫院死亡率，死亡優勢比(OR)0.52(95% CI, 0.32–0.97)

        對於ICU準入，草案在病人優先方麵有所幫助

        承認上麵所討論的局限性(例如，缺乏高級別證據和實用性驗證/預診設備)，ADT工作組創建以下在準入和預檢中使用的方法(這些方法僅為實用性提供框架、進一步研究和驗證)：

        ●指導監護級別、治療以及床護比(表3)：

        這個方法把病人需要的護理級別和合適的病人類型、所期望的護理比率，以及需要幹預的類型相結合。

        ● 基於監測、護理需求分級的ICU優先入住框架(表4)：這個方法對於病人優先入住ICU提供指導。

        重症監護不同級別和模式的獲益

        對於不同年齡的人群、ICU入住時間、治療場所，重症監護的受益仍不清晰。盡管ICU死亡率依賴於疾病嚴重程度、並發症、診斷和其他因素，ICU住院病人出院後死亡風險比沒有入住ICU病人增加。最近一項在美國69家ICU進行的組織機構和護理流程調查研究中，25家內科ICU((36%)，24家外科ICU(35%)，20例綜合ICU(29%)，ICU年平均死亡率11%。對於APACHE II評價的疾病嚴重程度，多變量線性回歸被調整，不僅包括多個ICU結構而且包括流程相關因素。外科ICU年死亡率低於內科ICU(低5.6% [95% CI, 2.4–8.8]或綜合ICU (低4.5% [95% CI, 0.4–8.7])。進行每日護理計劃回顧的ICU有較低的年死亡率(低5.8% [95% CI, 1.6–10.0]) ，以及較低的床位護士比例(低1.8%，比例從2:1減少至1.5:1 (95% CI, 0.25–3.4])。與此相反，24小時重症醫生覆蓋率(p = 0.89)以及近ICU狀態(p = 0.16)和低ICU年死亡率不相關。關於入住ICU，近期來自荷蘭ICU登記的管理記錄研究顯示，來自81家ICU的91203名病人在ICU住院後，出院的第1年，第2年，第3年，死亡率分別是13%, 19%,和28%。內科病人和癌症病人與其他ICU病人相比，死亡率明顯更不理想(調整後風險比例，分別是1.41和1.94)。病例混雜差異調整後，緊急手術病人和蛛網膜下腔出血病人，創傷病人，急性腎衰病人，或重症社區獲得性肺炎和其他ICU病人死亡率沒有差異。盡管出院後死亡率在亞組中明顯不同，與總體人群相比，大多數ICU病人在出院隨後的1-5年死亡風險增加。

        總的來說，評估ICU治療受益的研究僅限於觀察研究，因為隨機對照研究受倫理所限。我們將ICU受益研究歸為四類對比，以便最好的評估文獻和提出建議。

        重症監護病房護理和病區加強護理

        建議：

        ●我們建議使用有創機械通氣患者或有複雜的危及生命的情況，包括那些敗血症患者，在重症監護室接受治療。患者不應該在普通病房進行機械通氣，除非病房是一個高度依賴或者是中間單元(與重症監護病房相鄰)。

        ●我們建議在普通病房的病危患者應迅速轉到像重症監護病房這樣更高水平的護理單元。

        通常當需要啟動快速反應係統、成立快速反應團隊，或是當重症監護床位無法及時提供給在普通病房中急性加重的患者時，可以在醫院病房內實施重症監護。在一些機構中，在重症監護病房的急性加重患者可以轉入重症監護病房實施脫離機械通氣或是實施康複過程。雖然隨機對照研究是困難的，但有些回顧觀察研究提示重症患者在重症監護室是獲益的。對於缺乏重症監護室監護的需要機械通氣和診斷敗血症的在普通病房的患者，他們的預期生存率是不樂觀的。ICU提供更好監測，減少氣管導管相關並發症，更積極的機械通氣管理。對於更嚴重的病人，如果ICU不能及時提供床位，心髒驟停的風險是增加的，如果延誤重症患者從普通病房轉到重症監護病房，死亡風險和在重症病房的住院天數是增加的。 把病人從醫院病房轉到重症監護病房延遲4小時以上就意味著死亡率的上升。楊等人發現識別問題並把患者迅速轉到重症監護病房(快速轉運者)的死亡率是11%，而4小時以後轉到重症病房的(延遲轉運者)死亡率是41%。延遲轉運者獲得更低的，但並不是那麼顯著APACHE II 評分，但是延遲轉運會獲得更長的中位住院時間，更多的中位住院費用。那些延遲6小時以上轉到重症監護室接受治療的重症患者在APACHE II 評分、醫院死亡率、中位住院時間都有相似的增長。雖然複雜手術患者在重症監護室是獲益的，但是普通常規手術患者在非重症監護環境中，在訓練有素的護理人員的照顧中也是獲益的。

        綜合ICU 和專科ICU

        建議：

        雖然ICU專業化的投入並不能提高生存率

        ●我們建議專科ICU避免接受一個有著與其專業不相關的初步診斷的患者。

        ●我們建議如顱內出血或者頭部損傷的神經科患者入住神經科ICU.

        多專業、綜合ICU 多是位於小的、以社區為基礎的醫院或可用於第三方有診斷的危重病人機構，不適合專業ICU。然而，重症監護的複雜性使得準確的評估專業ICU的效率變得十分困難。研究表明，ICU的組織和管理可能對結果的影響會更多。內科醫師工作便利和臨床資源集中使用提高效率的需要，促使了ICU專業化的興起。雖然一些研究表明對於某些領域ICU的專業化發展是有益的，文獻並不支持專科ICU比綜合ICU更能生存獲益，比如入院常規診斷為急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、顱內出血、肺炎、腹部手術、冠狀動脈搭橋手術。常規診斷的患者進入專科ICU沒有文獻表明與死亡調整風險的增加有關聯。雖然已出版的研究有著顯著的局限性，但是累積證據顯示神經科護理單元的患者比綜合ICU護理患者更能獲得改善，尤其是對於腦出血和顱腦損傷的患者。神經科ICU患者相比一般ICU的患者，接受了更多侵入性顱內監測，血流動力學監測，連續腦電圖監測，氣管切開術和營養支持，以及接受較少的IV鎮靜，這也許能解釋所觀察到神經ICU和普通ICU之間結果的差異。

        對於多係統損傷的危重患者，現代創傷護理也變得高度的專業化。盡管外科創傷ICU 專業化發展，目前隻有很少的普通ICU和創傷ICU對比的信息。大多數收入創傷ICU的患者比收入一般ICU的患者有著更嚴重的病情和創傷程度，這使得精確的比較和回顧性的研究變得困難。

        不同人員配備模式

        建議：

        ●我們建議一個高強度的ICU模型，是由對患者的日常的監護責任為特征的，無論是建立“封閉式ICU”(重症監護為最基本的監護措施)或者通過醫院進行強製規定。(級別IB)

        ●如果ICU有日夜高護理級別的人員模式,我們不建議一周七天，一天24小時監護模式。(級別IA)

        ●我們建議優化ICU護理資源和護理比率，將以下列入可利用護理資源(教育水平、個人支撐、特殊工作負荷、患者需求、患者醫療複雜性)(級別2D)

        ●由於當前24小時監護覆蓋的有益性和花費，未來研究需要增加對於包括醫生、護師、醫師助理和遠程醫療在內的高級職業的重症培訓的有效覆蓋。(未分級)

        本節將評估關於ICU醫師參與治療重症患者強度的人員配置模型，包括低強度、高強度ICU模型和24小時監護。高強度模型是以天對天管理患者為重症監護責任為特征的，無論是在封閉式ICU還是醫院強製執行強製重症監護協議。低強度模型涉及可以討論是否需要重症監護的情況，無論是在“開放ICU”單元(病人接受其他的監護水平)或是因為沒有重症監護可提供的狀況。如同Leapfrog集團和美國重症護理學院的研究結果一樣，封閉式ICU和高監護級別人員配置在改善危重患者預後是有很多的證據支持的。最新係統評價結果ICU醫師配置模型的Meta分析，支持高級別監護的人員配置模式。作者發現，與低級別監護人員配置相比，高級別監護的配置模型與低醫院死亡率和較低的ICU死亡率相關。

        我們對文獻的評估顯示，更多的使用ICU重症監護，使得ICU和院內死亡率及住院時間顯著下降。在雖然大部分研究是觀察性研究，這些研究覆蓋了不同的人群和醫院。這些改善的結果不僅限於綜合ICU還包括神經學和外科ICU和腫瘤患者人群。接受高級別監護團隊治療的患者更可能接受有循證支持的護理，包括深靜脈血栓形成的預防、應激性潰瘍的預防，和自主呼吸試驗。有趣的是，一項研究表明，應用高級別監護人員模式帶來更高的死亡率，但僅限於疾病嚴重程度低的患者，這表明，危重病患者在重症監護病房可能會暴露在不必要的風險中。

        支持24-hour/7-day ICU內強化監護的文獻並不是非常充分的，還存在幾個有爭議的問題。雖然連續24小時專業人員提供的ICU監護有利於護理實施，增加了工作人員和家庭滿意度，減少並發症的發生率，和更短的醫院住院時間，但是改善患者死亡率的證據較弱。在49個ICU的回顧性研究中，在ICU夜間高級別的監護而白天予以低級別監護的人員配置模型增加了死亡率。雖然與單純日間高級別監護比較在死亡率上沒有差別，但是在ICU24小時高級別的監護能夠提高有循證醫學依據的監護的依從性。這項研究支持了先前的研究，顯示出對於重症患者，無論是白天還是夜間的強化監護均能夠改善預後。然而，在日間強化監護的基礎上增加夜間的強化監護並未帶來更多益處。在最近的研究中，van der Wilden等人發現對於2829名收入他們ICU的患者，一組在實施24 / 7高水平監護模式前13個月收治的病人，與另一組在實施24 / 7高水平監護模式後13個月收治的病人相比較，死亡率沒有明顯差別。雖然他們發現血液製品用量和X光片的照射會更少，但是仍然提示24 / 7高水平監護模式的價值有所降低。最近的一項關於在ICU 24小時高水平監護的研究顯示，調整後的醫院死亡率、ICU留置時間或家庭滿意度沒有明顯改善。此外，護士報告意見分歧顯著增加。

        在以上係統回顧和meta分析中提到，24小時覆蓋的高水平監護，沒有改善院內死亡率或ICU死亡率。作者還發現，院內死亡率在不同的年代有明顯差別，80年代在這種模式下死亡率有顯著差別，到2010至2012期間結果變為無顯著差別。ICU死亡率的影響遵循同樣的模式，合並的相對危險度(RR)為0.49 (1989)和1(2010–2012)。克林等人發表迄今為止唯一的隨機研究，是關於日間院內高水平監護，輔以夜間院內高水平監護或由日間監護人員夜間

        執行電話谘詢的研究，在ICU或是醫院的住院時間、住院死亡率和再入院率上沒有明顯差異。

        由高水平內科醫師主導的多學科模式的24小時高水平監護模式在過去的幾十年得到了普及。然而，由於可用的監護人員的缺乏、監護費用的縮減和缺乏相應的支持依據，全天候的高級別監護並不適用於所有的ICU。由經過重症監護訓練的高級別的人員，包括護理從業人員和助理醫師提供全天候監護，以及遠程醫療可能是可行的方案。

        在美國近十餘年，護理團隊一直存著則爭論，但是在護理配置比例上缺乏共識、護理成本的增加和出現的赤字均阻礙了護理的發展。Cho和Yun已經表明，增加ICU和普通病房護理人員配備與院內及30天死亡率的下降和更好的基礎護理相關。一項針對醫院人員配置對感染率的影響的文獻綜述中，Stone 等人發現，在38個針對護理人員的研究中，隻有七項研究沒有發現統計學的關聯性。最近另一個綜述總結了2002至2012年間的研究，並未發現ICU護理人員的配置與患者不良結局顯著的相關性，其中大部分的研究是觀察性和回顧性的。Needleman 等人報道了更好的護理質量與護理團隊之間的關聯性。最近，Needlemanet 等人指出護理團隊人員不足與住院病死率的增加相關。不管怎樣，政府機構已經製定了相對應的指標，要求針對重症患者進行特殊護理的病區，如ICU和燒傷病房，一名護士護理兩名患者。在美國，加利福尼亞州是第一個引入強製性人員編製比率(1:2)的州。

        雖然1:1和1:2的護士對病人的比例通常用於危重病人，但是基於疾病嚴重程度及病人需求的不同，沒有足夠的證據能夠明確ICU護士的配置比例，因為護理資源的缺乏以及病人的需求和疾病複雜程度均應當被考慮其中。然而，越來越多的證據表明，人手不足影響基礎護理的實施和增加住院死亡的風險。護理配置比率和護理資源評價的複雜性對結果產生影響的爭論，將在ICU配置與結果的章節進一步討論。

        醫療的組織結構和運行體係比單純的重症人員配置更能切實的影響護理過程和病人的預後。重症監護的實施要求ICU必須有基於合理依據的護理等級標準，在ICU內對重症患者實施有據可循的集束化監護處理能夠改善患者預後。

        ICU監護的優勢與不足

        建議：

        ●我們建議患者接受ICU治療，如果他們的預後恢複和生活質量是可以接受的，無論他們在ICU逗留的時間長短，然而那些可以影響生存的因素如年齡，合並症，預後，潛在的診斷和治療方式應當加以考慮。

        實踐重症監護醫學通過以維持和延長危重病人的生命。重症監護已經發展到針對不同年齡階段，不同疾病類型和嚴重程度的治療階段。對於大多數患者，建立良好的生活質量是很重要的，因為單純延長壽命可能會導致不可接受的健康結果。在ICU的時間越長，預後可能會越差，很可能會消耗更多的資源。老年患者和那些以延長壽命為目的進行生命支持的患者(機械通氣，透析，和血管加壓素支持)中，預先存在的合並症和多係統器官衰竭者有更高的死亡率。導致ICU留滯時間延長的主要原因往往是多器官功能衰竭、機械通氣或是存在單個器官功能衰竭的非機械通氣患者。 因此，患者在ICU留滯時間延長帶來新的問題：在轉出ICU後他們的預後或生活質量是可以接受的嗎?盡管ICU留滯時間延長的時間定義範圍比較廣(從5 D超過21 d)，但有研究表明，即使是高水平的ICU治療力度，在轉出ICU後患者仍然會有可以接受的院內生存率和生活質量。在內科ICU和外科ICU同樣可以得出這種結論，隻有一個研究顯示在心髒手術後ICU留滯時間的延長帶來生存率的下降，以及同術前比較生活質量的下降。即使老年患者和惡性腫瘤患者也可以看到ICU治療時間延長所帶來的益處。然而，在這些研究中進行比較是有明顯局限性的，因為對ICU留滯時間延長和生活質量的定義缺乏連貫性。有必要通過更深入的研究將這些變量標準化去預測ICU留滯時間延長所帶來的後果。直到那個時候，基於ICU留滯時間、診斷、治療的有限的監護會變得困難。在未來的研究中，還要注意轉運至長期急症監護醫院對住院死亡率和住院時間的影響。

        未來的方向和研究

        其他的與收治病人相關的研究應當著重於製定和驗證關於合理收治ICU的特異性標準，重點是製定一個簡單精確的ICU收治分診的標準。與現階段在ICU廣泛應用的能夠預測患者預後的疾病嚴重程度評分係統不同，ICU前的評分重點是確定哪些病人能夠在ICU的幹預中獲益。ICU準入標準的發展和恰當的評估應當基於可利用的資源(比如床位數，人員配置)，病情，診斷，特異性的檢查指標和其他因素例如預後。

        在ICU 人員配置、員工對病人的比例、培訓的有效性，工作勞累程度、優化配置比例的影響因素、技術水平和其他的醫療從業人員等方麵均需要相關的研究。目前的文獻表明在ICU或是急診部門助理醫師與高級護理人員配合能使患者更多獲益。因此，在ICU和急診包含有高級從業人員的員工配置模式也許是緩解重症監護人員短缺的有效方法。引入所有這些方法對患者的預後和醫療費用的影響，需要進一步探討。

        分診

        總的考慮

        建議：

        ●我們建議每個ICU應用預先製定的製度和指南，對患者進行優先級的評價和分診(未分級)。

        ● 我們建議，分流決策明確和沒有偏見。種族的起源，種族，性別，社會地位，性偏好，或財務狀況決在分診的決定中不應當加以考慮。

        ●我們建議，在理想的條件下，患者收治或是轉出應當嚴格按照他們在ICU監護中的潛在獲益程度來決定。

        分流是根據病人的的醫療需求和評估評在ICU的獲益，將病人安置於合理的監護水平的過程。病人可以從很多來源收治入ICU(急診室、手術室、中保病房、普通病房或地板，或從其他醫院轉院)。雖然ICU患者來源多，但大多是是從急診收入或是非計劃轉入。

        重症監護已經被證明能夠降低重症患者的死亡率 (28-d mortality OR, 0.73; 95%

        CI, 0.62–0.87; and 90-d mortality OR, 0.79; 95% CI, 0.66–0.93)。然而，在一項前瞻性觀察性研究，Simchen等人發現，在調整了年齡與疾病的嚴重程度後，ICU患者的3天生存率明顯高於收入醫院其他病區的患者(P = 0.018)，但此後，兩組在生存率無明顯差異。作者的結論是，有一個“關鍵機會的窗口”，如果沒有及時評估就會丟失。

        分診的決定是基於多因素的組合，包括書麵標準，可用的資源、分診過程中因人而異的想法和機構之間不同的規定。一項對於進入退伍軍人管理係統的醫院的調查發現對於具有相似與其死亡率的患者，ICU的收治差異仍然很大，調查者得出結論對於提供重症監護治療的評估可能部分的依賴於患者對醫院要求的護理水平。

        一般來說，ICU患者應符合下列標準中的一個或多個：

        ●需要ICU員工的專業的監護，在醫院其他地方不廣泛使用。(例如：有創機械通氣，休克的管理、體外膜肺、主動脈內球囊反博)

        ●臨床症狀不穩定(例如：癲癇持續狀態，低氧血症，低血壓)

        ●疾病處於即將加重的高風險(例如：預計可能的插管)

        1994 SCCM共識聲明描述的分診過程具有以下共同的要素：病人的評估，疾病緊迫性，基於緊急性的初始監護水平，資源分析、文書和配置。聲明建議考慮的因素，如獲得成功結果的可能性，病人的預期壽命的疾病的背景下，病人和/或代理人的意願，如果治療其他患者將錯過機會。作者建議，在分診過程中作出的決定是明確的，公平的，沒有偏見，如宗教、種族、性取向、社會背景或支付能力。

        2007年，大眾重症監護工作專責組提出了緊急擴大重症監護服務的幾點建議和災難時分診的流程。建議之一是醫療機構需要發展基礎設施，獲得必要的資源，或確保轉移病人的設施，能夠在決定擴大重症監護的範圍和能力前將患者轉至有上述重症監護能力的機構。歐洲重症監護醫學專科組織對於重症監護在流感流行和大的災難暴發期間分診提出建議，包括病區擴展，以及其他方麵如應急事件處置係統，道德透明的分診標準和公平的收治和轉出標準。(另外關於疫情流行、大規模災難事件和自然災害時的分診在本章節稍後討論，在床位短缺時的分診將在配置部分深入討論。)

        分診過度與分診不足

        建議：

        ●相對於分診不足，我們建議對病人進行適當的過度分診是可執行並有益的(級別 2D)。

        如果在醫院的其他部門能夠提供有效的治療同時不影響對患者的監護，則該患者可以不需要重症監護。一個理想的分診模式需要有一個合理的分診標準或是定義去識別需要ICU監護治療的病人，或是識別出那些在回顧性分析時發現病情沒有嚴重到需要ICU監護治療的病人。因為有分診就有判斷，所以並不是所有的決定在任何時刻都是準確的。相對於常規分診，在減少危及生命的病情漏檢方麵，過度的分診也許是更有益的。

        分診過度與分診不足的概率因分診人員和分診時所用的定義不同而存在差別。據報道，對於創傷患者，麻醉醫師相對於該領域的護理人員有偏低的分診過度比例(分別為35%和66%)及分診不足比例(2%和35%)。在這項研究中，分診不足伴隨著顯著升高的死亡風險(OR [矯正的傷害嚴重程度評分]，2.34; 95%CI，1.59-3.43; p <0.001)。然而，在大規模的傷亡事件中，相對於分診不足，分診過度可能是有害的，因為大量的非危重傷者的收治可能會影響到危重患者的救治。有人注意到，在恐怖主義爆炸事件中，高的過度分診率與高死亡率成線性關係。中等水平的分診過度，或是將病人轉運至具有相對高水平監護的地方創傷治療部門，能夠降低約6.8-38%的死亡率。在柏林一家醫院，針對2010年至2011年對於17次大規模傷員救治的前瞻性研究發現，院內分診的準確率僅僅為61%。研究者發現，分診過度的比例為24%，分診不足的比例為16%。

        從急診到ICU的轉運

        建議：

        ●對於危重患者，建議盡量減少從入急診到轉送至ICU的時間(非創傷病人小於6小時)(級別 2D)。

        ●考慮到ICU時常會出現沒有床位的情況，建議在急診配備相應的急診醫師對危重患者進行重症監護治療。

        在許多醫院，絕大多數ICU患者是通過急診收住入院的。患者首先在急診醫師的監護治療下使得病情相對穩定。因為許多ICU均缺乏現成可用的空床，許多患者需要在急診接受監護治療數小時。一項針對3562名急診護理人員的調查中顯示，一半的護理人員指出對於那些需要轉至ICU的急診病人，很少有人能夠在1小時內轉至ICU。在一項橫斷麵研究中發現，急診患者轉入ICU時間延遲6小時或是更長，則會伴有更高的ICU死亡率(10.7%vs 8.4%，相對於在6小時內轉移的患者; p <0.01)和住院死亡率(17.4%vs 12.9%; p <0.001)。一項針對創傷及急診的外科患者研究中，作者發現有經驗的臨床醫師能夠更有效的分診出危重患者並使之更早的收住ICU，從而避免了因在急診留置時間過長所帶來的病死率的增加。該研究的作者最初將3小時內收住ICU的患者歸類為“非延遲患者”，但是他們是改變了轉送時間截點後再將研究結果與Chalfin的研究結果進行比較的。他們發現那些6小時內收住ICU的患者相對延遲入住的患者受傷更嚴重或是有更糟糕的臨床表現。Worwitz 等人指出病人從急診轉送至內科病房所出現的醫療不良事件可能是與溝通不暢、環境改變、工作量、醫療水平、患者量、責任心等有關。作者認為針對這些問題，基於診療係統的幹預措施可能會提高患者安全性。這些研究結果也提示在急診和病房之間監護級別的差距不一定必須在ICU解決。隨著急診危重患者數量增多，且ICU工作人員及即時可用的ICU床位的缺乏，使得由急診醫師提供重症監護越來越受到重視。將部分患者收治到中等監護單元也許是一個可行的方案。

        從急診收入到ICU的患者轉至稍低水平的監護單元

        建議：

        ●除了優化從急診到ICU的分診流程外，建議密切監測及時幹預那些被分診到病房的患者。這些幹預措施也許能減少低因分診不足導致延遲轉入ICU的患者，並預防那些仍需要穩定病情的收入院患者的病情惡化。(級別 2D)。

        Delgado等發現收入相對低水平監護病房的患有肺炎，慢性阻塞性肺疾病，心肌梗死或是膿毒症的急診患者，非計劃轉入ICU的風險增加。作者總結“良好的急診分診，早期幹預，或密切監測來避免病情惡化”也許能夠使得這些患者獲益。另一項針對社區獲得性肺炎患者的研究，Wrown 等發現最初在病房進行分診，後期轉入ICU的患者，其30天的死亡率高出兩倍。同樣的，一項澳大利亞的回顧性研究顯示，從急診收入病房並在24小時內轉至ICU的患者，其30天的死亡率明顯高於那些直接由急診收入ICU的患者。其他一些研究也顯示，那些收入院後又被轉至高級別監護單元的患者會有更高的死亡率和更長的住院時間。快速反應係統(RRSs)則是為了通過針對那些在一般病房病情惡化的病人進行早期識別，使得ICU收治延遲最小化而建立的。建立團隊作為ICU監護的拓展部分的計劃也在深入的討論中。

        從手術室非計劃轉入ICU

        建議：

        ●建議對於術後存在一些高危因素會導致病情不穩定或是出現並發症的患者，在術後立即收入較病房更高級別的監護單元進行密切監護及處理。(未分級)。

        由手術室非計劃轉入ICU可能與麻醉相關(19.4%)或是與患者的外科情況和疾病本身有關。Sobol 等人研究發現，因為Apgar 評分通過對術中失血量，最低平均動脈壓和最低心率等給出數字的量化評估，故在高風險的腹腔手術中， 低的外科Apgar 評分與術後決定收住ICU相關。但是，作者沒有提供這些患者相應的結局信息(比如住院時間，病死率)，也沒有提供那些有著相近的評分而術後轉至病房，後期轉入ICU的患者的相關信息。另一項關於全髖關節置換術後非計劃轉入ICU的研究中，非計劃收入ICU的預測因素包括年齡大於75歲，矯正手術，肌酐清除率小於60ml/min，既往有心肌梗死，體重指數大於35kg/m2。有一項危險因素，術後入ICU的概率為40%，有兩項、三項、四項和五項危險因素，相應的收入ICU的概率分別為75%、93.5%、98.5和高於99%。另一項研究通過在術後48小時內啟動應急反應係統發現，術前應用阿片類藥物，中樞神經係統疾病和術中血流動力學不穩定均與術後器官失代償相關。

        院外的患者轉運

        建議：

        ●對於院際ICU對ICU的患者轉運，因為相關資料很少，故而無法提供支持或是反對的建議(無建議)。

        從轉診醫院的急診轉至三級醫院的ICU，與從轉診醫院的ICU轉至三級醫院ICU比較，具有更低的死亡率和住院時間。Gerber 等研究顯示，從外院急診和外院ICU轉入他們醫院ICU的兩組患者在有些結局上有顯著的差別。從外院急診轉入的患者，他們發現具有更低的死亡率(21% vs 33%，p=0.0031)，ICU滯留時間(4.7±9.3 vs 17.3±9.1，p=0.018)和住院時間(14.4±21.8 vs 21.8±30.8，p=0.017)，事實上兩組患者是具有相似生存率的(簡化的急性生理評分【SAPS】II 0.77(急診轉入組)VS 0.71(ICU轉入組)，p=0.13)。由Duke 和Green 進行的另一項研究表明，由於ICU缺乏可用的床位導致的院際轉運導致入住ICU延遲，並與ICU治療時間和住院時間延長相關，但是該研究卻沒有充分說明兩組患者在死亡率上是否有顯著差別。

        Newgard 等研究了來自俄勒岡州非三級創傷治療中心的患者轉送所產生的影響。在最初評估的10176個來自42個非三級醫療中心的創傷患者中，37%被轉送至I級和II級治療中心。調整後的分析表明，早期轉送至具有較高級別監護的病房能夠降低住院死亡率(OR, 0.67; 95% CI, 0.48–0.94; p = 0.009)。這種獲益在轉送至I級的治療中心患者中得到體現(OR, 0.62; 95% CI, 0.40–0.95; p = 0.001)，但是在轉送至II級治療中心的患者中未體現出(OR, 0.82; 95% CI, 0.47–1.43;p = 0.42) 。

        2009年，全美估計有1.28億急診患者，接近1.5%的急診患者因為在轉診醫院無法有效的治療而轉到了更高級別的治療機構。Kindermann 等報道，大於65歲的患者和嬰兒更容易出現轉診的情況。他們還發現出現轉診情況10個主要的原因依次是：休克，子宮內缺氧/出生窒息，活產，呼吸窘迫綜合征(新生兒)，動脈瘤，故意自傷，麻痹，急性心肌梗死，短暫妊娠和急性腦血管病。1986年緊急醫療和勞動法就規範了轉診的醫療行為。

        影響有效分診的因素

        建議：

        ●建議所有ICU均應當配備額外的監護床位、儀器設別和必要的工作人員，以應對在大規模傷亡事件應急反應中對重症患者的救治(無級別)。

        分診的目的是將醫療資源匹配給需要的、有著嚴重疾病或是嚴重損害的患者。在ICU床位短缺的時候，年齡、疾病嚴重程度，醫療幹預的程度、器官的基礎功能和入院診斷均被用來幫助對患者進行分診。用於分診的指標包括年齡，診斷，肌酐清除率，白細胞計數，血小板計數，白蛋白水平，血管活性藥物的應用，GCS評分，Karnofsky功能狀態評分，手術狀態和慢性疾病。異常的生命體征，包括類型和測量值，與收入ICU和不良預後密切相關;然而，在多變量分析中，隻有心率大於111次/分、外周毛細血管氧飽和度(SPO2)小於89%、GCS評分小於8才與不良預後密切相關。Sprung 等指出，臨床醫師會用年齡、入院診斷、疾病嚴重程度、ICU可用的床位數和手術狀態來決定病人的分診。ICU拒絕病人的原因包括病人情況良好、病情過於嚴重、缺乏床位和需要更多的信息來決定是否收入ICU。在一項關於ICU拒絕病人的前瞻性研究中，Joynt 等表示被拒絕轉入ICU是常見的，年齡、疾病的嚴重程度和診斷都是左右決定的重要因素。在一項多國多中心的隊列研究中，Iapichino等發現以下因素與ICU的收治正相關：可用床位(OR,3.22;95%CI，2.76-3.75)，Karnofsky功能狀態評分大於70(OR,1.82;95%CI，1.42-2.33)，Karnofsky功能狀態評分40-70(OR,2.84;95%CI，2.23-3.62)，無簡化急性生理評分相關並發症(OR,1.5;95%CI，1.05-2.15)，血液係統惡性腫瘤(OR,4.08;95%CI，2.26-7.36)，急診手術(OR,4.44;95%CI，3.49-5.64)，選擇性的手術(OR,4.10;95%CI，3.30-5.09)，創傷(OR,1.94;95%CI，1.24-3.01)，血管相關疾病(OR,1.68;95%CI，1.26-2.24)，治療相關的監護(OR,2.99;95%CI，2.54-3.52)。不止一次的分診評估與ICU拒絕收治存在相關性。

        通過電話進行的分診顯然不符合分診製度，也不合適決定拒收病人。Garrouste-Orgeas 等還表示ICU拒絕病人也與醫師對病人進行檢查的能力有關。

        Mery 和Kahn指出對於病情突然惡性的患者，ICU缺乏床位會降低收住ICU的可能性，促進病房啟動相關的治療，但是不會影響住院死亡率。其研究也證實了Sprung 等的研究結果，ICU可用床位數和ICU醫師的資曆，ICU醫師的決定權均是影響分診的重要因素。有政策建議，在ICU缺乏床位時，將危重患者轉入心髒監護單元作為安全可行的監護措施。床位不足不僅與ICU拒收相關，而且其帶來的ICU入住延遲同樣與死亡率增加相關。最近，Gabler 等報道隨著病人數量的激增對病房造成的壓力，ICU內死亡率同步增加。而且如果患者的疾病更加嚴重，或是ICU的工作人員配備采取封閉的模式則這種關係會更加顯著(OR,1.07;95%CI，1.02-1.12)。相對的，通過常規的操作擴充ICU的收治能力的意見很少，當出現大規模災難事件使得重症監護服務飽和時，幾組專家建議提高抵抗過負荷的能力(surge capacity)。對於提高危重症監護承受能力的建議包括1)庫存一些設備，藥物和其他能夠提供重症監護服務的設施(例如氣管導管，麻醉藥物，呼吸機)，2)首先使用醫療機構所有額外的監護床位(比如遙測床，麻醉複蘇床位)，3)使用非ICU的，具有緊急強化監護的治療區域(例如使用儲備的監護儀，床位)，4)組織移動單元，5)轉運患者到其他未受波及的醫療機構。

        分診決策者

        建議：

        ●建議指定具有資源控製權並積極參與其中的人員，在日常或是急診情況下負責做出ICU分診的決定(無級別)。

        做出收入ICU的決定的主要是ICU醫師，但是在有些醫院，也可以由院內醫師，住院醫師，ICU的主管護士，醫院護理主管，急診醫師或是其他主治醫師決定。在一項研究中顯示，由重症監護醫師所主導的分診，能夠通過減少病人等待入住ICU及等待轉出ICU的時間，減少病人在外科ICU的住院時間從而使得病人的治療更流暢。這些時間的減少將使得ICU的床位能夠更好的為新病人所用。在另一項研究中，由院內醫師決定病人是否收治入院，為急診病人轉運提供便利，每日兩次評估ICU床位情況，定期了解急診病人數量。通過這些幹預減少了急診病人轉送ICU的時間。這些研究均表明由臨床醫師監測及協調的入院模式能夠改善患者收治流程。

        一項近期研究中，Rathi 等表示，雖然參照重症醫師學會提出的ADT指南(轉入轉出及分診指南)，臨床醫師對於分診病人的優先級別仍然不盡相同。這一發現表明，即時有明確清楚的指南，執行者的決定仍然會有明顯的差別，也需要製定一個更為有力的法則。也表明由於存在主觀因素，故而評估優先級的過程需要更好的去理解。Azoulay 等人調查了關於分診病人入ICU是對於推薦意見的依從性，結果發現分診的推薦意見很少被考慮應用。他們還發現伴有某些診斷的患者(如病人存在休克或是呼吸衰竭而且沒有腫瘤疾病)比其他患者(如病人年齡大於65歲，有轉移性腫瘤或是心衰)更容易被收入ICU。

        經分診收治的老年患者

        建議：

        ●建議對於老年人(大於80歲)，應當基於患者的合並症、疾病嚴重程度、入院前機體狀態和患者所期望的接受治療的水平決定是否收入ICU，而不是患者實際年齡。.

        隨著美國人口老齡化，使用年齡作為潛在的分診標準將影響資源的利用，也會影響ICU的病人收治情況。一項由創傷小組評估的針對1970例患者的研究中，Peschman 等人指出年齡是決定創傷後患者收治入院的獨立的生理性影響因子。其他一些研究總結了高齡伴有膿毒症和創傷的患者，並得出結論為基於上述疾病所帶來的風險因素和合並症，這些老齡患者需要入住ICU。然而，又很多研究表明老齡患者相比於年輕些的患者更容易被ICU拒絕。在Eldicus研究中，Sprung等人表示，對於老齡人群，那些被收入歐洲ICU的病人比沒有收入ICU的病人有更多的獲益。現今大多數專家同意ICU的分診決定不應當隻建立在患者年齡的基礎上。入院診斷和疾病的嚴重程度，而不是年齡，決定了ICU 的生存率。

        在2013年，Sprung等人發表了最新的Eldicus研究過程得到的共識結果，促進了關於ICU分診的指導意見。作者們指出在不久的將來，需要高級別監護的老齡患者百分比將會有所增加，而且年齡本身不應當成為被重症監護病房拒絕的理由，而應當由病人生理狀態來決定(參與者達成100%一致)。在分診方麵，參與者一致認為需要考慮的重要因素包括1)治療成功的可能性(100%一致)，2)患者與疾病相關的預期壽命(97%一致)，3)公共健康和其他需求(97%一致)，4)錯失治療時機的患者(94一致)，5)預期的生活質量(93%一致)，6)患者或是監護者的意願(93%一致)，7)所需要承受的壓力，包括費用和心理上的負擔(71%一致)，8)道德觀與價值觀(32%一致)。

        另外，評價生命維持治療的意義也十分重要，特別是對於老齡患者。考慮到很多分診決定並沒有充分的知情同意，所以這個信息對於分診也十分重要。近期兩個獨立的關於入住ICU 進行生命維持治療的老齡患者的研究表明，看過涉及ICU治療場景的電影後，80歲以上的患者更傾向於拒絕ICU治療(27%拒絕無創機械通氣，43%拒絕有創機械通氣，63%拒絕腎髒替代治療)。在第二部分的模擬觀察研究中，對於同樣的患者醫師對於無創機械通氣、有創機械通氣和腎髒替代治療能夠做出明確的決定的分別為為86%，78%和62%。這一結果表明醫師對老齡患者做出的這些決定有較低的一致性。以往，ICU的留滯時間和腫瘤會影響有創機械通氣的決定，配偶健在和呼吸係統疾病會影響腎髒替代治療的決定。醫師的臨床決策也會基於ICU可用床位數量和患者的意願，當然很多情況下這些信息在做緊急決定時是不知曉的。