綜述目的

        本文回顧分析了耐萬古黴素腸球菌(VRE)預防和治療的文獻，特別是近2年的文獻。重點是感染的防控，尤其是主動篩查、接觸隔離和藥物治療的選擇。在世界範圍防控多重耐藥菌的努力中，及時提供了優選策略。

        近期研究成果

        主要成果包括接觸隔離對VRE定植率和血流感染率影響的新數據、新的實驗篩查方法、新的去定植策略和治療。

        總結

        除了預防VRE感染的標準措施外，另外特別的措施仍存在爭議。像無接觸的環境清潔法一樣，橫向預防措施例如洗必泰洗澡顯示有益的。過去的十年間，侵襲性感染的治療選擇有了相當的改善。去定植策略需要進一步研究。總的來說，VRE的威脅似乎被誇大了。

        要點

        ◆分子流行病學提示由於交叉傳播，VRE定植沒有預期所想那樣多。

        ◆預防VRE感染有許多方法，這些方法在侵襲性VRE感染預防中沒有明顯的增加。

        ◆抗菌治療相關知識的不斷更新，包括抗生素的療效、治療時間、聯合使用、耐藥性和出現的新藥。

        引言

        耐萬古黴素腸球菌(VRE) 最早在法國和英國報道，如今廣泛存在於大多數發達國家的醫院環境中。主要由屎腸球菌引起的，VRE侵入性感染的發生率，美國和歐洲一直在增加。

        值得我們關注的是對已有治療藥物耐藥的產生、VRE菌血症相關的高死亡率和耐萬古黴素金黃色葡萄球菌(VRSA)增多帶來的、感知到但尚未出現的威脅。

        麵對VRE感染的增加和多重耐藥的現代醫療環境，感染控製人員如何合理使用醫療資源麵臨挑戰。

        這裏我們論述有關VRE預防治療的新見解。

        流行病學

        耐萬古黴素屎腸球菌和糞腸球菌的基因型有VanA (主要在美國) 和VanB (主要在歐洲和澳洲)。這種差異與假設固有VanB來自非腸球菌的腸道厭氧菌理論一樣值得注意。由於來自腸道厭氧菌的VanB轉座子的轉移，這種VRE的“新生代”已經得到動物研究的證實和來自澳大利亞獨特研究的證實。36株臨床分離的VRE屎腸球菌全基因組測序與VanB陽性的共生厭氧菌測序進行比較，其中18株有獨立插入的證據，提示這些菌株是在病人中新產生的，而不是交叉傳遞後克隆的。

        另外，在侵襲性疾病的標本中，分離出的屎腸球菌比糞腸球菌更為常見，並且屎腸球菌發病率上升。而糞腸球菌則更容易把耐藥機製轉移給金黃色葡萄球菌。這可部分解釋到目前為止為什麼VRSA分離株數量少的原因。

        定植和侵襲性疾病

        特殊病人群體，尤其是有住院經曆的病人，患有免疫抑製、血液係腫瘤和器官移植病人，ICU的重危病人，他們由於自身免疫損傷、抗生素暴露、接觸定值患者，存在VRE定值的高風險。

        一項回顧性醫院範圍內病例對照研究發現，醫院VRE定值患者的血流感染率達4%，定植患者曾使用過萬古黴素，從有明顯危險因素的長期護理院轉入;然而，腫瘤病人血流感染率達14%。另一個meta 分析回顧了VRE菌血症和萬古黴素敏感腸球菌菌血症的預後，發現VRE菌血症死亡率更高。一個回顧性隊列研究發現，這可能與合理治療延遲有關。190例腸球菌血流感染，其中62%萬古黴素耐藥病例30天死亡率顯著增高，這明顯與合理治療延遲有關。甚至調整幹擾變量後，結果仍然未變。

        抗生素對VRE的影響是眾所周知的。最近一個為期17個月單中心ICU研究，評估入院病人VRE定植情況，發現83例(22%)入院病人VRE定植。使用頭孢吡肟、氟康唑、阿奇黴素、甲硝唑中的任何一種抗生素，都與VRE定植顯著相關。在多變量分析中，隻有甲硝唑的作用持久;在沒有定植的隊列中，使用呱拉西林/他唑巴坦，VRE定植沒有顯著增加。

        另一個ICU研究也得到相同結果，在多變量分析中，VRE定植與甲硝唑使用顯著相關，並且所有的抗生素都會增加定植發生。這二項研究實施了標準感染控製策略。

        抗生素也延長定植時間：一項回顧性病例對照研究，觀察94例VRE定植的ICU病人，發現使用萬古黴素後延長定植時間的機率顯著增加4.05。

        盡管改善了感控工作，減少了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和艱難梭菌的流行，但許多醫療中心仍出現VRE流行上升。全基因序列數據提示這不一定是交叉傳遞引起的。一個有關英國的長期護理院病人研究顯示，VRE定植率7%。其中兩個病人定植多株VanA VRE,與附近一家醫院血液中分離出的菌株密切相關，但沒有顯示院內橫向傳播的證據。

        一旦定植後，病人攜帶多長時間仍不清楚。233例VRE定植病人，住院時間30天以上，連續進行直腸拭子測試1年的研究，發現18%的病人清除，清除時間中位數26.5天(連續3次直腸拭子陰性)。7%的病人再定植，但沒有作基因組分析來確定是新定植或者是原來菌株的複發。

        一個長達12年的回顧性研究，對103例出院病人作跟蹤性大便標本檢測，發現隻有13例(12%)持續VRE陽性。4年前檢測到的VRE，現在沒有一個是陽性。住院和近來使用抗生素會明顯延長定植。而且許多仍然定植的患者，特別是那些近來有抗生素暴露的患者，通過分子分型方法鑒定出不同的菌株，提示是新的定植，而不是長期定植。

        感染防範

        篩查

        感控人員國際電子問卷調查結果顯示，不同國家、不同醫療機構，VRE預防方法有很大不同，從沒有監測到數量巨大的主動監測。進行目標性監測的醫療機構中，對有重病高危和定植高危的病人，選擇性進行直腸拭子檢測。對VRE攜帶者和“貼標”病人期間的隔離和接觸預防措施也有不同。來自51個國家的回複隻是根據當地VRE的流行資料，不可能是合理的，並且明顯缺乏國際間指導 。

        10多年前疾控中心指南建議常規監控和持續接觸防護，直到三次大便培養陰性持續2周以上。

        目前，篩查采用選擇性增菌液，然後使用像VITEK的自動係統進行耐藥鑒定。使用直接PCR檢測Van基因容易被攜帶VanB的腸道細菌(非腸球菌)混淆。取得快速明確結果的方法是，使用顯色瓊脂，再PCR檢測VanA和VanB基因：從選擇性培養基中分離的菌落進行PCR，提供了準確的結果，與標準方法相比，平均提前24小時。

        使用微陣列法對臨床拭子直接進行VRE鑒定，與細菌培養的符合率100%。這方法也能檢測MRSA和帶有blapkc的肺炎克雷伯菌。然而，如果研究期間沒有分離到陽性菌株，所有的拭子都被培養。

        近來一個單中心研究驗證了一個臨床預測規則，用來指導篩查ICU的VRE攜帶者。這個規則的加權評分係統包括萬古黴素的使用、抗生素的使用、慢性肺部疾病和曾住ICU，並在當地的驗證中有良好的操作性。當地入ICU病人VRE的患病率為3.4%，這可能不適用於患病率高的醫療機構。