燒傷分類

        依據組織損傷的深度，皮膚燒傷被分為：淺表或表皮燒傷(Ⅰ度)，部分皮層燒傷(Ⅱ度)，或全層燒傷(Ⅲ度)。燒傷深至皮下組織以下，累及筋膜、肌肉和/或骨骼，被分為Ⅳ度燒傷。

        淺表燒傷 — 淺表或表皮燒傷僅累及皮膚的表皮層。淺表或表皮燒傷不起水皰，但會引起疼痛、幹燥、發紅，並且按壓時發白

        部分皮層燒傷 — 部分皮層燒傷累及表皮和部分真皮。其特點是燒傷深度可淺可深。

        全層燒傷 — 這類燒傷深及並破壞真皮各層，並通常會損傷真皮以下的皮下組織。燒傷焦痂(死亡和變性的真皮)通常是完整的。如果焦痂是環形的，則可以影響肢體或軀幹的血運和活動。

        Ⅳ度燒傷 — Ⅳ度燒傷是指深部的和可能危及生命的燒傷，損傷從皮膚深達下層組織，例如筋膜、肌肉和/或骨骼。

        估算成人燒傷全身體表麵積的兩種常用方法是Lund-Browder圖表法和“九分法”，而在兒童中，則推薦使用Lund-Browder圖表法，因為其考慮到了受生長影響的體表麵積的相對百分比。

        Lund-Browder圖表法 — Lund-Browder圖表法是用於估算成人和兒童TBSA最準確的方法。其考慮到了生長發育對體表麵積相對百分比的影響。

        § 每條腿占的18%全身體表麵積

        § 每條手臂占全身體表麵積的9%

        § 前部和後部軀幹各占全身體表麵積的18%

        § 頭部占全身體表麵積的9%

        輕度熱燒傷的處理

        § 治療 — 輕度熱燒傷的初始治療主要包括去除衣物和碎屑、降溫、簡單清洗以及適當包紮。疼痛治療和預防破傷風很重要。

        § 降溫 — 在去除所有衣物、珠寶(如戒指)以及非粘附性的碎屑後，燒傷創麵可用常溫或冷自來水進行降溫以減輕疼痛並限製組織損傷。將無菌生理鹽水浸潤的紗布冷卻至12°C左右外敷是有效的降溫方法。應避免直接使用冰塊，因為其可導致損傷和疼痛加劇。當給覆蓋超過10%的燒傷降溫時要小心並密切監控患者，因為此時低體溫的風險增加。

        § 清洗 — 應清洗燒傷創麵。雖然有的臨床醫生使用皮膚消毒劑(如聚維酮碘)，但這些消毒劑可抑製愈合進程，我們不讚成使用。相反，我們建議僅使用溫和的肥皂和自來水清洗燒傷創麵，而越來越多的燒傷中心支持該方法。

        § 清創 — 脫落或壞死的皮膚，包括破裂的水皰都應該清創。輕度和重度燒傷的創麵清創將單獨作更詳細的討論。

        § 水皰 — 淺Ⅱ度燒傷可能有水皰形成。破裂的水皰應清除，但是對清潔、完整水皰的處理仍有爭論。應該決不使用針吸水皰，因其增加感染的風險。

        § 持續幾周而無吸收的水皰提示可能有潛在深Ⅱ度燒傷或Ⅲ度燒傷，必須轉診到燒傷中心或有燒傷治療專業技術的外科醫生處。

        § 疼痛治療 — 對於輕度燒傷,對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)單獨使用或和阿片類藥物聯合使用通常已經足夠鎮痛。最開始，鎮痛藥應全天候覆蓋給藥，並在更換敷料前或體力活動增加時給予額外“解救”用藥。在傷後幾天將腳和手燒傷部位抬高高於心髒平麵可減輕疼痛和水腫。

        § 許多臨床醫師在Ⅰ度燒傷處使用蘆薈或一種基本的局部抗生素(如杆菌肽)。兩種都不貴，且蘆薈還有一定抗菌活性。然而，還沒有明確證據證明在輕度燒傷中使用這些方法可改善結局。

        § 敷料 — Ⅰ度燒傷不需要使用敷料。雖然Ⅱ度和Ⅲ度燒傷常包紮，但一些相對輕度的燒傷可能可以不用敷料。這種方法可能改善麵部燒傷的外觀，然而這種方法對嬰兒、兒童、年輕好動的成年人以及那些有創麵汙染風險的患者不實用。

        中重度燒傷的緊急處理

        氣道處理

        § 評估及處理方法 — 吸入性損傷的風險隨燒傷範圍的增加而上升，在燒傷麵積大於70%全身體表麵積的患者中，2/3的患者存在吸入性損傷的風險。當評估氣道時，臨床醫生應該根據情況固定患者的頸椎。

        § 對於嚴重燒傷的患者，維持氣道和給予輔助供氧是很關鍵的。燒傷引起損傷後，可迅速出現上氣道水腫。在表現出煙霧吸入征象的患者中，有相當大比例的患者會發展成完全氣道阻塞，但臨床上沒有方法可以判斷哪些患者會發生這種情況。液體複蘇可能會加劇喉水腫，增加氣管插管的難度。因此，如果存在或預期會出現嚴重的吸入性損傷或呼吸窘迫，不應推遲插管。

        對於許多需要轉運至燒傷中心的患者，在轉運前進行插管是一種謹慎的作法。嚴重燒傷後的第一個72小時期間，可在快速誘導插管中使用琥珀膽堿，但在72小時後不能使用，因為有導致嚴重高鉀血症的風險。很大比例插管的燒傷患者會發生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。

        § 嚴重的煙霧吸入性損傷及可能需要進行插管的常見征象包括：

        ●持續性咳嗽、喘鳴或哮鳴

        ●聲音嘶啞

        ●顏麵部深度燒傷或頸部環形燒傷

        ●鼻孔有炎性反應或有燒焦的毛發。

        ●痰含炭末或口鼻處有燒焦的物質

        ●口咽部有水皰或水腫

        ●精神狀態抑鬱，包括有用藥或飲酒的證據

        ●呼吸窘迫

        ●缺氧或高碳酸血症

        ●一氧化碳和/或氰化物水平升高

        § 熱氣吸入造成的損傷通常發生於聲帶以上，可導致明顯的水腫。閃光燒傷常損傷麵部，但是很少累及呼吸道，不同於伴有煙塵吸入的長時間熱暴露導致的嚴重燒傷。

        § 診斷性檢查和監測 — 盡管早期結果可能會出現誤導性的正常值，但對於有吸入性損傷風險的患者，應進行多項檢查來評估肺功能。這些檢查包括動脈血氣(arterial blood gas, ABG)和胸部X線檢查。除重複檢查ABG外，連續監測呼氣峰流速(peak expiratory flow rate, PEFR)(如果能夠測得)可提供肺功能正在下降的證據，在患者病程早期尤其有用。無論何時，當重複檢查、脈搏血氧測定或二氧化碳監測結果表明患者的臨床狀態正在變差時，均可重複上述檢查。

        § 一氧化碳與氰化物 — 對於所有中度或重度燒傷的患者，因存在潛在的一氧化碳中毒，必須獲取碳氧血紅蛋白水平。嚴重一氧化碳中毒時，標準的脈搏血氧測定的結果並不可靠。標準ABG報告的是溶解在血中的氧氣的濃度，不能被用於確立或排除一氧化碳或氰化物中毒的診斷。

        § 如果一氧化碳的水平很高，或如果必需用高鐵血紅蛋白治療氰化物中毒但會使患者處於嚴重低氧血症的風險時，可能需進行高壓氧治療。氣道處理與液體複蘇是初期燒傷複蘇最重要的組成部分，努力轉運患者進行高壓氧治療時不應忽視上述處理。單獨使用高流量氧治療可有效清除。

        § 當存在支氣管痙攣時，支氣管擴張藥(如，沙丁胺醇)是有效的。然而，糖皮質激素曾被證明與細菌感染的風險增加有關，不應使用。

        § 盡管液體複蘇對於治療嚴重燒傷患者至關重要，但需密切監測液體狀態，以避免水中毒及可能的肺水腫惡化。

        液體複蘇

        § 複蘇的方法 — 重度燒傷後的最初24-48小時期間，燒傷休克的特征是：心肌抑製及毛細血管通透性增加(導致大量液體轉移和血管內容量消耗)。迅速積極的液體複蘇以重新恢複血管內容量，從而維持終末器官的血液灌注，是至關重要的。液體複蘇的延遲及不充分的液體複蘇與死亡率增加有關。過度複蘇是有問題的，可導致多種並發症，包括ARDS、肺炎、多器官功能衰竭，以及腹部、肢體和眶間隔綜合征

        § 液體的選擇 — 中度或重度燒傷患者的液體複蘇包括靜脈輸注一種晶體溶液。目前尚未確定理想的溶液，但通常給予乳酸林格氏液(lactated Ringer's solution, LR); 也可使用複方氯化鈉(Hartmann’s solution)，這是另一種等滲溶液，其乳酸及電解質的濃度與LR略有不同。 在燒傷的動物模型中，使用LR與丙酮酸乙酯(一種氧自由基清除劑)的聯合溶液進行複蘇可提高生存率，但該療法尚未在人體中進行研究。

        § 輸血 — 雖然證據有限，但輸血與重度熱燒傷患者死亡率的增加有關，我們建議避免積極輸血。對於沒有明顯急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)風險的患者，我們建議隻有當患者的血紅蛋白降至低於8g/dL時，才可輸入2個單位的濃縮紅細胞;對於有ACS風險的患者，我們建議的輸血閾值為10g/dL。伴嚴重大出血的創傷患者的輸血將單獨討論。

        即時燒傷護理和冷卻 — 應立即移除任何熱的或被燒毀的衣物、首飾和明顯的碎片，以防止進一步損傷並使能夠準確評估燒傷的範圍(在移除這些物料時，護理人員應該采取預防措施，以避免傷及自身)。

        疼痛和焦慮的治療 — Ⅱ度燒傷尤其可導致極度疼痛。靜脈注射嗎啡已成為治 療重度燒傷患者疼痛的主要手段。 這些患者可能需要靜脈內注射非常大劑量的嗎 啡或其他阿片類藥物。考慮到與這些損害有關的焦慮，給予嚴重燒傷患者苯二氮 卓類藥物也是合理的。

        破傷風 — 對於任何比淺Ⅱ度燒傷更深的燒傷，必要時應重新進行破傷風免疫接種。對於未曾接受過完整初次免疫的患者，均應給予破傷風免疫球蛋白

        抗生素 — 局部用用抗生素可應用於所有非Ⅰ度燒傷患者。

        創麵處理 — 對燒傷創麵應進行清潔。通過大量衝洗去除嵌入的少量衣物或其他物料。焦油和瀝青可用涼水和礦物油的混合劑去除，但不應通過清創進行處理。大量使用多粘菌素B杆菌肽鋅軟膏(polysporin)幾日可使殘餘焦油乳化。 關於焦油和瀝青的處理將單獨討論。

        § 應去除破裂的水皰，但對於清潔且完整水皰的處理尚有爭議。絕不應針吸水皰液，因為這會增加感染的風險。

        § 深的傷口可能需要生物敷料或生物合成敷料或鉍浸漬的凡士林油紗布。

        § 焦痂切開減張術 — 深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷時，真皮層可變得僵硬且堅硬，這種組織通常被稱為焦痂

        § 為保留呼吸功能或防止缺血，可能有必要進行焦痂切開(即焦痂切開減張術)

        § 由於早期區分深Ⅱ度燒傷與Ⅲ度燒傷比較困難，對於任何看似是深Ⅱ度燒傷且燒傷麵積累及大於3%TBSA(全身體表麵積)的患者，臨床醫生應降低考慮進行手術的門檻。下列流程圖可為識別和處理門診燒傷患者提供幫助。住院的一般指南包括以下內容：

        ●懷疑有吸入性損傷的患者需住院觀察;如果對診斷存在懷疑，進行纖維光學支氣管鏡檢查或氙通氣灌注掃描是有用的。在與火災有關的死亡中，75%以上是由肺功能不全導致的。在隨後發展為重度呼吸窘迫的吸入性損傷患者中，其初始評估可能是正常的。

        ●中度至重度燒傷患者需住院治療

        ●Ⅱ度或Ⅲ度環形燒傷患者需住院治療。

        ●發生感染的風險較大的非Ⅰ度燒傷患者，如糖尿病患者及老年人，一般應住院治療。

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