概述

        腦出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)是神經內外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%，而歐美國家 ICH 僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1 個月死亡率髙達 35%-52%， 6 個月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規範 ICH 的診斷標準和治療技術，有利於降低其死亡率和致殘率。

        腦出血的分類

        腦出血的危險因素及病因以高血壓、腦血管澱粉樣變性(Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA)、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。目前國際上尚無公認的分類，歐洲將 ICH 分為原發性腦出血、繼發性腦出血和原因不明性腦出血;美國有學者將 ICH 命名為非動脈瘤性、非 AVM 性、非腫瘤性自發性腦出血。原發性腦出血與繼發性腦出血的分類，目前得到較多認可。

        繼發性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。

        原發性腦出血指無明確病因的腦出血，多數合並有髙血壓。在我國，雖未進行大樣本流行病學調査，但就現有文獻資料分析，原發性腦出血合並高血壓者可高達 70%-80%，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫學文獻中，多將該病統稱為腦出血或自發性腦出血，約占所有 ICH 的 80%-85%。

        本指導規範僅限於原發性腦出血的診斷及治療。

        輔助檢查

        1. 影像學檢查

        影像學檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及範圍及血腫周圍腦組織情況。

        1.1 CT 掃描：使用廣泛，ICH 在 CT 上表現為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學檢査方法。可根據多田公式粗略計算血腫體積：血腫體積 T(ml)=π/6*L*S*Slice，式中 L 為血腫的長軸，S 為短軸，Slice 為所含血腫層麵的厚度(cm)，目前有相關軟件可根據 CT 圖像精確計算血腫體積。

        1.2 多模式 CT 掃描：包括 CT 腦灌注成像(CTP)和增強 CT。CTP 能夠反映 ICH 後腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強 CT 掃描發現造影劑外溢是提示患者血腫擴大風險高的重要證據。

        1.3 MRI 掃描：ICH 在 MRI 上的表現較複雜，根據血腫的時間長短而有所不同：超急性期(0-2　h)：血腫為 T1 低信號，T2 高信號，與腦梗死不易區別;急性期(2-72　h)：T1 等信號，T2 低信號;亞急性期(3 天 -3 周)：T1、T2 均呈高信號;慢性期(>3 周)：T1 低信號、T2 高信號。MRI 在發現慢性出血及腦血管畸形方麵優於 CT。但 MRI 耗時較長、費用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學檢査。

        1.4 多模式 MRI 掃描：包括彌散加權成像(DWI)、灌注加權成像(PWI)、水抑製成像(FLAIR)、梯度回波序列(GRE)和磁敏感加權成像(SWI)等，它們能夠對 ICH 提供更多附加信息。如 SWI 對早期 ICH 及微出血較敏感。

        2. 腦血管檢查

        腦血管檢査有助於了解 ICH 病因和排除繼發性腦出血，指導製定治療方案。常用檢査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。

        2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無創性評價顱內外動脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用於篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發性腦出血，但陰性結果不能完全排除繼發病變的存在。

        2.2 全腦血管造影(DSA)：能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，並可清楚顯示病變位置、大小、形態及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標準。

        3. 實驗室檢查

        對疑似 ICH 患者都應進行常規的實驗室檢査排除相關係統疾病，協助査找病因。最好同時完成各項手術前檢査，為一旦需要的緊急手術作好準備工作，包括血常規、血生化、凝血常規、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部 X 線等檢査，部分患者還可選擇毒理學篩査、動脈血氣分析等檢査。

        診斷

        根據突然發病、劇烈頭痛、嘔吐、出現神經功能障礙等臨床症狀體征，結合 CT 等影像學檢査，ICH—般不難診斷。但原發性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷並無金標準，一定要排除各種繼發性腦出血疾病，避免誤診，作出最後診斷需達到以下全部標準：

        (1)有確切的高血壓病史;

        (2)典型的出血部位：(包括基底節區、腦室、丘腦、腦幹、小腦半球);

        (3)DSA/CTA/MRA 排除繼發性腦血管病;

        (4)早期(72 小時內)或晚期(血腫消失 3 周後)增強 MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形(CM)等疾病;

        (5)排除各種凝血功能障礙性疾病。

        治療

        (一)內科治療

        ICH 患者在發病的最初數天內病情往往不穩定，應常規持續生命體征監測(包括血壓監測、心電監測、氧飽和度監測)和定時神經係統評估，密切觀察病情及血腫變化，定時複査頭部 CT，尤其是發病 3 小時內行首次頭部 CT 患者，應於發病後 8 小時、最遲 24 小時內再次複査頭部 CT。

        ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩定血壓，防止繼續出血，根據情況，適當降低顱內壓，防治腦水腫，維持水電解質、血糖、體溫平衡;同時加強呼吸道管理及護理，預防及防止各種顱內及全身並發症。

        控製血壓：急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風險。急性腦出血抗高血壓研究(ATACH)和急性腦出血積極降壓治療研究(INTERACT、INTERACT-2)三個 研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據。

        研究顯示將收縮壓控製在 140 mmHg 以下可以降低血腫擴大的發生率而不增加不良反應事件，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術後應立即使用藥物迅速控製血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產生的腦血流量下降。如因 CUSHING’反應或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。

        1. 常用藥物

        1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等;

        1.2 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，β1 腎上腺素能受體阻滯劑等;

        2.降低顱內壓，控製腦水腫：

        2.1 抬高床頭約 30° ，頭位於中線上，以增加頸靜脈回流， 降低領內壓。

        2.2 對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮靜劑。鎮靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內壓升髙。常用的鎮靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達唑侖等。鎮痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等。

        2.3 藥物治療：若患者具有顱內壓增髙的臨床或影像學表現，和 / 或實測 ICP>20 mmHg，可應用脫水劑，如 20% 甘露醇(1-3 g/Kg/ 天)、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監測腎功能，電解質，維持內環境穩定;必要時可行顱內壓監護。

        3. 血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示 ICH 患者的死亡和轉歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應監測血糖，控製血糖在正常範圍內。

        4. 止血藥：出血 8 小時內可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過 48 小時。對於凝血功能正常的患者，一般不建議常規使用止血藥。

        5. 抗血管痙攣治療：對於合並蛛網膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑(尼莫地平 )。

        6. 激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現並發症的風險增加(如感染、消化道出血和高血糖 等)。如果影像學表現有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米鬆或氫化可的鬆。

        7. 呼吸道管理：若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。

        8. 神經保護劑：腦出血後是否使用神經保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經保護劑是安全、可耐受的，對臨床預後有改善作用。

        9. 體溫控製：一般控製體溫在正常範圍，尚無確切的證據支持低溫治療。

        10. 預防應激性潰瘍：腦出血早期可使用質子泵抑製劑預防應激性潰瘍。

        11. 維持水和電解質平衡：定期檢査血生化，監測及糾正電解質紊亂。

        12. 抗癲癇治療：若出現臨床癇性發作應進行抗癲癇藥物治療。無發作者是否用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫師主張對幕上較大血腫或幕上手術後患者進行預防癲癇治療。

        13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防：ICH 患者發生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬髙;盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體;可聯合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關栓塞事件。

        (二)外科治療

        外科治療 ICH 在國際上尚無公認的結論，我國目前外科治療的主要目標在於及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，並盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發性腦損傷和殘廢。

        1. 基底節區出血

        1.1 外科手術指征：有下列表現之一者，可考慮緊急手術：

        1.1.1 顳葉鉤回疝;

        1.1.2 CT、MRI 等影像學檢査有明顯顱內壓升高的表現(中線結構移位超過 5　mm;同側側腦室受壓閉塞超過 1/2;同側腦池、腦溝模糊或消失);

        1.1.3 實際測量顱內壓(ICP) >25 mmHg。

        1.2 手術術式和方法

        1.2.1 骨瓣開顱血腫清除術

        一般作病變側顳瓣或額顳瓣開顱，經顳中回或側裂入路， 在無血管或少血管區域用腦針穿刺，到達血腫腔，抽吸證實為陳舊性血液或血凝塊後，將顳中回或島葉皮質切開或分離約 0.5-1.0 cm，用腦壓板邊探査邊分離進入血腫腔，根據出血時間和血腫硬度，用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫，個別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。

        徹底清除血腫後檢査血腫腔，若有活動性動脈出血可用弱電凝準確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意後，還納骨瓣，逐層關顱結束手術。如果術中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫後顱壓下降不滿意，可適當擴大骨窗範圍並作去骨瓣減壓。

        骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據病人的病情及術中顱內壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經典的手術入路。

        1.2.2 小骨窗開顱血腫清除術：

        小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術步驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。

        於患者顳骨上作平行於外側裂投影線的皮膚切口，長約 4-5 cm，在顳骨上鑽孔 1-2 孔，用銑刀銑成直徑 3 cm 左右遊離骨瓣，硬腦膜十字切開。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位後作腦皮質切口，切口長約 1 cm，用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認腦壓不髙，腦搏動良好後，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。

        1.2.3 神經內鏡血腫清除術

        采用硬質鏡與立體定向技術相結合來清除血腫。在 CT 或 B 超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強求徹底清除，以免引起新的出血，達到減壓目的即可，然後放置引流管作外引流，如遇有小動脈出血，可以通過內鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。

        1.2.4 立體定向骨孔血腫抽吸術(改良椎顱術)

        根據 CT 定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管和功能區，選擇局部浸潤麻醉，小直切口 (2 cm)切開頭皮，鑽孔後切開硬腦膜，在直視下運用一次性顱內血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限製，應以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續引流 3-5天。

        1.3 手術要點

        無論采用何種入路和術式，都要避免或盡量減少手術對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項：

        1.3.1 盡量顯微鏡下精細操作;

        1.3.2 要特別注意保護腦組織、側裂靜脈、大腦中動脈及其分支及未破裂出血的豆紋動脈;

        1 .3.3 腦皮質切口一般不超過 2 cm，保持無牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在 40 mmHg 以內;

        1.3.4 輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管。

        1.4 術後處理

        1.4.1 血壓控製：同內科治療;

        1.4.2 感染控製：

        顱內感染多與侵襲性操作有關(手術、鑽孔、腰穿等)， 一般術後 3 天左右為高發期，症狀多為頭痛、持續性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內腦脊液細胞學檢査和細菌培養可以證實。治療可遵循以下原則：

        a)選擇有效及敏感抗生素;

        b)腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液;

        c)提高免疫力治療(主動或被動免疫治療);

        d)控製體溫，預防繼發性損害。

        肺部感染：腦出血後意識不清醒患者，肺部感染發生率較高。應注意肺部感染控製與呼吸道管理：

        a)昏迷患者應考慮氣管插管或氣管切開;

        b)保持呼吸道通暢，防治肺部感染;

        c)懷疑肺部感染患者，早期痰培養及藥敏實驗，運用敏感有效抗生素治療;

        d)加強全身營養支持。

        e)重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護理，有呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機支持。

        1.4.3 體溫控製：

        體溫升高原因：

        a)顱內血腫刺激：腦室內出血、蛛網膜下腔出血;

        b)感染：全身及顱內、肺部等各部位器官感染;

        c)中樞性高熱：腦幹丘腦出血或腦疝後，體溫中樞功能紊亂。

        降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控製正常範圍，盡量不低於 35℃，但不推薦長時間運用亞低溫治療。

        1.4.4 內環境穩定：維持內環境穩定，及時糾正電解質紊亂，控製隨機血糖 11.1 mmol/L 以下。

        1.4.5 營養支持

        高血壓腦出血患者術後營養支持的適應證：

        a)術前營養不良患者術後需給予營養支持;

        b)部分病人術後胃腸功能恢複緩慢，2-3天內不能恢複正常飲食者;

        c)手術創傷大，病人恢複較緩，短期內不能恢複定常飲食者。

        但並不是每一個術後病人都需要進行營養支持，一周內能恢複 60% 左右飲食的病人或無營養不良病人，一般不需要營養支持。對於慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營養不良也不需要術後給予營養支持。

        術後營養支持原則上以經腸營養為首選，也可以腸外營養與經腸內營養交替應用或同時應用。營養支持量根據體重計算每日熱量 25-30 KCAL/kg，若合並感染高熱者應酌情增加能量供給量。

        1.4.6 術後再出血或腦梗塞：

        術後再出血或腦梗塞的判斷：發生以下情況應高度懷疑術後再出血或腦梗塞，需及時複査 CT。

        a)意識障礙加深;

        b)瞳孔變化不等大或雙側瞳孔散大，特別是手術側瞳孔散大，常提示顱內壓升高及腦疝可能;

        c)血壓升高或 cushing 反應;

        d)一側肢體活動差或肌力下降，痛刺激反應減退;

        e)顱內壓監測顯示顱內壓升高。

        1.4.7 其他並發症處理：同內科治療。

        2. 丘腦出血

        2.1 外科手術指征：同基底節區腦出血;

        2.2 手術方法

        2.2.1 各種血腫清除手術：參照基底節區腦出血;

        2.2.2 腦室鑽孔外引流術

        適用於丘腦出血破入腦室，丘腦實質血腫較小，但發生梗阻性腦積水並繼發顱內高壓患者，一般行側腦室額角鑽孔外引流術。

        2.3 手術要點及術後處理：參照基底節區血。

        3. 腦葉出血

        參照基底節區腦出血

        4. 腦室出血

        4.4 外科治療適應證

        4.1.1 少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS>8 分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續外引流;

        4.1.2 血量較大，超過側腦室 50%，GCS<8 分，合並梗阻性腦積水者。行腦室鑽孔外引流。

        4.1.3 出血量大，超過側腦室容積 75% 甚至腦室鑄型，GCS<8 分，明顯顱內高壓者，需開顱手術直接清除腦室內血腫。

        4.2 手術要點及術後處理：

        參照基底節區出血

        5. 小腦出血

        5.1 外科手術指征

        5.1.1 血腫超過 10 ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應及顱內高壓;

        5.1.2 腦疝患者;

        5.1.3 合並明顯梗阻性腦積水;

        5.1.4 實際測量顱內壓(ICP)>25 mmHg。

        5.2 手術方法：

        幕下正中或旁正中入路，骨瓣開顱血腫清除術。

        5.3 手術要點及術後處理：

        參照基底節區腦出血。

        6. 腦幹出血

        嚴重腦幹出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內有手術治療的探索及報告，有助於降低死亡率。但其手術指征、術式及療效等有待進一步研究和總結。