管中窺豹，可見一斑丨看胸片的16個關鍵點（上）

　　孤立性肺結節

　　孤立性肺結節指的是單一的、散在的、不透明的、周圍被正常肺組織所包繞的病變，並且與淋巴結腫大，肺不張或者胸腔積液無關。孤立性肺結節的鑒別診斷情況較廣泛，包括良惡性腫瘤，感染，非感染性肉芽腫，發育性病變，血管性病變和其它係統性疾病在肺部的進展。雖然很難從胸片從辨析肺結節的病因，但若忽視病變也未進行後期隨訪，會導致患者顯著的發病率和死亡率。

　　影像學鑒別的關鍵點在於明確結節的大小、位置、生長速度和結節的邊緣特性，以及空洞和鈣化的存在和形式。惡性結節多有進行性生長的、大的、不規則、分葉的、毛刺樣邊緣的特點，並且位於肺上葉。若病變與肋骨或鎖骨重疊，易被忽視。

　　圖9為一肺部孤立性結節（箭頭）患者，穩定期2年，因此視為良性。

　　圖9

　　氣管狹窄

　　氣管狹窄是由慢性炎症性疾病，腫瘤，創傷，醫源性因素和外部病變如胸內甲狀腺腫壓迫所導致的氣管縮窄。

　　胸片中，可較易評估氣管和主支氣管其管腔內徑的改變。胸片也可為尋找氣道狹窄的原因提供線索，如氣管移位，縱膈增寬，或吸入異物等其它導致氣促的病因。

　　圖10是一例患有胸部惡性腫瘤患者的胸片，轉移性疾病導致氣管狹窄（箭頭所示）。

　　圖10

　　肺部空洞樣病變

　　胸片上表現為肺部空洞樣的病變多由膿腫、結核、癌、韋格納肉芽腫、轉移癌或膿毒性栓子所導致。其鑒別要點包括空腔的大小、腔壁的厚薄、空腔的位置（可為尋找病因提供線索）和腔內是否出現氣液平。

　　肺膿腫胸片的典型特點為厚的空腔壁和有氣液平。通常，轉移性病變具有厚的空洞壁。韋格納肉芽腫和膿毒性栓子一般病灶較小。

　　圖11為原發性肺結核患者的胸片，顯示為一個薄壁空腔（箭頭所示）並且不伴氣液平。

　　圖11

　　骨髓炎

　　骨髓炎是骨和骨髓的感染，分為急性、亞急性和慢性。閱片時，若不對肺野之外的骨進行仔細關注，易漏診骨髓炎。

　　急性或亞急性骨髓炎在平片上的典型特征為軟組織腫脹、骨膜反應、皮質不規則和脫礦化。慢性骨髓炎患者可見骨膜抬高，並可見增厚、形狀不規則並硬化的骨，且其上可散布放射線透射影。

　　圖12來自於一名慢性骨髓炎的患者，其左側鎖骨出現骨膨脹、骨硬化和骨膜反應（箭頭所示）。需注意的是，其大小與右鎖骨顯著不同。

　　圖12

　　骨性病變

　　骨的原發癌和轉移癌在胸片上易於觀察。骨性病灶可表現為硬化性、溶骨性或混合性，並且這些征象可為尋找病因提供線索。能夠引發硬化性骨轉移的常見惡性腫瘤包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤；能導致溶骨性骨轉移病灶的惡性腫瘤為腎細胞癌、多發性骨髓瘤和甲狀腺癌。

　　圖13近距離觀察的胸片示惡性淋巴瘤所致左側鎖骨（箭頭所示）彌漫性的混合有溶骨性和硬化性病變。

　　圖13

　　壓縮性骨折

　　當脊柱收到超過其強度和穩定性的外力時，易發生胸椎壓縮性骨折。通過仔細評估椎體胸片，可首選發現病變。

　　前壓縮性骨折在平片上的典型表現包括椎體皮質壓縮、垂直高度的減少、前皮質屈曲、骨小梁壓縮和椎體終板骨折。側位片可提供更好的脊柱結構觀察視角。

　　圖14側位胸片示胸椎後凸並發胸8椎體骨質疏鬆性骨折（箭頭所示）。

　　圖14

　　肺過度透亮

　　Swyer-James綜合征，氣胸，阻塞性肺氣腫或者肺栓塞可以導致單側肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡擴張（空氣瀦留）和/或動脈血流減少所致。

　　Swyer-James綜合征表現為兒童感染後閉塞性細支氣管炎。圖15示一側肺透亮度增加且過度膨脹（如圖所示，左肺），相比之下，對側肺較小（如圖所示，右肺）。

　　圖中，需注意，與右肺相比，左肺過度膨脹，並且周邊透亮度增加。

　　圖15

　　氣腹

　　氣腹是指在腹腔內存在氣體。 圖16右上胸片中下或隔膜可見透明（箭頭）。 隔膜下存在氣胸並不總是意味著穿孔，也常見於術後，如圖中所見。

　　通常情況下，手術造成的良性氣腹在3-6天後可消失。左側膈肌下的結腸或胃氣可以造成自由氣體的假象，因此，需密切關注腹部和胸部之間的薄隔膜，而非胃或結腸壁。

　　圖16

　　心髒輪廓增大

　　心髒肥大，心包積液，心包囊腫，或動脈瘤等多種原因均可造成心髒輪廓增大。

　　心包積液是指心包腔內液體流量異常增多和/或液體異常。心髒有球狀輪廓（圖17所示），但可通過超聲或CT掃描進行確認。淋巴通道堵塞可導致心包積液滲漏，感染、炎症或惡性腫瘤可導致心包積液滲出。積液常見於心髒手術後，通常1個月後患者。心包穿刺術是一種安全有效的治療選擇。

　　圖17

　　醫脈通編譯自：Chest X-Rays: 16 Subtle But Key Findings You Need to Know.Medscape.2015