時光荏苒，又一年匆匆走過，2015年與我們已漸行漸遠。

        這一年，國內外醫學舞台依舊是百花齊放，百家爭鳴。細數各學術領域，有驚喜，有失落，有機遇，有挑戰。本報特邀國內學會或學組領軍專家，為讀者細說2015這一年卒中、糖尿病以及心血管領域學術進展與熱點，分兩期刊出，敬請關注。

        歲末的北京，天空少有地放晴了幾日。印象裏這幾年冬日的京城，總是灰蒙蒙地給人“枯藤老樹昏鴉”般的落寞。望著湛藍的天空，心情也有了幾分不同往日的舒暢。細想起來，距我第一次到北京，已經有三十幾年的光陰。回首我自己的半輩子，也是五味雜陳，才體會到這人生的酸甜苦辣鹹。

        然而正如今日，在自家書房，刻意沒有開燈的昏暗環境中，打開電腦，讓熒幕的光亮帶給我一絲心安。回首這即將惜別的2015年，靜下心來，讓思緒的長河在頭腦裏再次流淌。

        2015年，對於整個腦血管病領域的大世界，是極其重要的一年。由於眾多腦血管病研究成果的發表，我們的醫療實踐正在被改變。我們也有必要在這辭舊迎新的時刻，將這些成果一一回顧。

        血管內治療：開啟一個新時代

        缺血性卒中作為最主要的卒中類型，人們對其治療的探索一直沒有停止。自1995年美國國立神經疾病與卒中研究院(NINDS)關於組織型纖溶酶原激活物(tPA)治療急性缺血性卒中的研究結果發表以來，缺血性卒中的治療進入了標準靜脈溶栓時期，以非強化CT為指導的靜脈tPA治療成為這個時期的金標準治療。

        從理論上講，血管再通(尤其是大血管閉塞的再通)更為有效的手段是血管內治療，包括動脈溶栓、急診支架和動脈取栓。然而，2013年幾項研究表明，這類治療對於缺血性卒中並未顯示出應有的療效。2015年，MRCLEAN、SWIFT-PRIME、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT，5項大型臨床試驗幾乎同時證實了應用可回收支架動脈內取栓治療急性缺血性卒中的有效性。這5項臨床試驗的薈萃分析表明，早期血管內治療可大大改善90天功能預後，且不增加顱內出血和死亡幾率。

        這些證據把急性缺血性卒中治療推向一個新時代，即從標準靜脈溶栓治療轉變成靜脈溶栓基礎上的血管內治療。各國指南迅速跟進，我國也在去年7月出版了《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》。按照新指南，急性缺血性卒中患者在靜脈tPA治療的基礎上，滿足下麵條件，應采用血管內取栓治療：①卒中前改良蘭金量表(mRS)評分為0~1分;②急性缺血性卒中發病4.5小時內的按指南接受靜脈r-tPA治療;③頸內動脈或大腦中動脈近段(M1)病因性閉塞;④年齡≥18歲;⑤美國國立衛生院神經功能缺損(NIHSS)評分≥6;⑥ASPECTS評分≥6;⑦能在發病6小時內啟動治療。

        靜脈溶栓治療：新製劑、新人群、新證據

        盡管動脈內取栓治療開辟了急性缺血性卒中治療的新時代，但其仍要以靜脈溶栓為基礎。目前獲得循證醫學證據的是第一代tPA治療。然而，溶栓劑已經過幾次改良，新的藥物不斷湧現，這些新藥在缺血性卒中治療中能否顯示優勢，需要新的臨床試驗。

        2015年，ATTEST試驗納入發病4.5小時的缺血性卒中患者104例，隨機給予替奈普酶(0.25mg/kg，最大25mg)和阿替普酶(0.9mg/kg，最大90mg)。結果表明兩組間神經功能(90天mRS)和影像結果無差異，提示迫切需要對替奈普酶在更大規模的急性缺血性卒中患者中進行評價。

        對於輕型卒中患者是否溶栓仍無定論，使用新型溶栓藥物更是缺乏證據。2015年，加拿大學者在TEMPO-1研究中納入輕型卒中患者50例，分別采用兩種劑量的替奈普酶(0.1mg/kg和0.25mg/kg)治療，結果顯示，大劑量替奈普酶治療效果更佳，臨床療效與血管再通高度相關。該研究提示對輕型卒中患者予替奈普酶治療是安全可行的。但仍需更大規模的臨床試驗來證實該治療方法的效果。

        除tPA之外，研究者也開發了其他溶栓藥物，其中用於腦梗死治療報告較多的是去氨普酶。2015年，由美國斯坦福大學聯合全球17個國家77家中心評價去氨普酶的DIAS-3試驗，納入患者492例。結果表明，對於有大動脈閉塞、發病時間超過3小時的缺血性卒中，用去氨普酶無安全性問題，但未能改善功能預後。

        院前神經保護治療：迷失在“起跑線”上

        腦血管病的神經保護治療一直是理論上有效、實際上臨床很難證實的問題，在引起轉化障礙的眾多原因中，用藥過晚是一個重要原因。如何讓患者盡早啟動神經保護治療，是很多研究中心不斷探索的話題。其中，院前現場開始神經保護治療是很好的出路。

        2015年，由美國加州大學洛杉磯分校牽頭完成了在現場使用鎂製劑的隨機、雙盲、安慰劑對照的FAST-MAG試驗，在洛杉磯縣69家醫院進行。共納入急性卒中患者12790例，使用院前量表診斷卒中後立即靜推硫酸鎂4g，隨後再持續靜點硫酸鎂16g，共維持24小時。患者要求在發病2小時內(一般是在1小時內)給藥。主要研究終點是3個月的mRS。結果表明，急性卒中患者在院前使用硫酸鎂是安全的，可在卒中發病2小時內使用，但並不能改善90天預後。

        臨床前隨機對照多中心試驗：轉化醫學成功之“橋”

        FAST-MAG試驗是眾多失敗的神經保護劑研究之一，這些研究多是動物實驗有效，臨床試驗無效。臨床試驗一般采用多中心、隨機、足夠樣本量(樣本量計算)、第三方終點事件仲裁。而臨床前動物實驗一般采用單中心、非隨機、無樣本量計算、非獨立終點事件判定。為保證臨床轉化的順暢性，很多專家呼籲應基於隨機對照臨床試驗(RCT)，在臨床前最後階段實施隨機對照臨床前試驗(preclinicaltrial)。

        按照這個新的理論框架，臨床前研究也應如臨床研究一樣，從機製研究、證實概念、單中心效果和毒性試驗，到多中心、隨機臨床前試驗來進行。這個概念把臨床前評價和臨床評價逐漸趨同，開辟了神經保護治療臨床前研究的全新概念。

        2015年，這種革命性的理念變成了現實。德國8家臨床前評價中心合作完成了抗CD49d特異性抗體治療大鼠腦梗死的多中心、隨機對照試驗。該結果證實了免疫靶向治療的獲益依賴於梗死嚴重性和部位;同時支持實施臨床前隨機對照試驗(pRCT)的可行性。該研究是臨床前藥物評價的裏程碑，標誌著臨床前藥效評價進入了一個全新的時代。