出現異常情況時要多方麵考慮,切忌病急亂投藥。
臨床麻醉工作中不能一味依靠儀器,一定要注意細節問題;在出現異常情況時要多方麵考慮,切忌病急亂投藥。對監測儀器的使用管理一定要係統規範,避免因為儀器自身或人為因素出現偏差,誤導麻醉醫師,給病人帶來不必要的危險。
病例介紹
患者,男, 74歲,病人因頭部摔傷6小時入院。 神誌不清,嗜睡, 查體欠合作, 雙瞳等大;心音有力,律齊,未聞及雜音;呼吸深大,雙肺呼吸音清晰,無幹濕囉音。
門診CT:雙額葉, 左顳、頂、枕多發局灶高密度影。 血腫直徑0.5-3 cm之間。 診斷為左額顳頂硬膜下血腫。
無高血壓、心髒病、糖尿病史,既往體健。化驗: HB 135g/L,PLT 66X109/L,出凝血功能正常,心電圖正常。
入室情況:淺昏迷,雙瞳等大。T:37.6℃,BP:160/80mmHg,HR:102次/min,R:21次/min,呼吸深大,雙肺呼吸音清晰。
麻醉誘導:咪唑安定 3mg,芬太尼 0.15,丙泊酚150mg,維庫溴銨4mg。插管順利。
麻醉維持:吸入1%~2% Isoflurane ,間斷推注芬太尼維持麻醉。足背動脈有創血壓監測,同時監測CVP。
9:50 PM 手術開始,手術順利,次日2:00 AM 手術結束。術中輸液:平衡液1500ml, 聚明膠肽注射液1000 ml。手術結束前半小時停止Isoflurane吸入。
停麻醉後一小時,病人還沒有自主呼吸,對刺激也沒有反應,手術快結束時HR 140/min、BP 180/136mmHg,靜注艾司諾爾10mg,佩爾地平2mg,HR和BP沒多大變化,此時病人對氣道和疼痛刺激仍沒有反應,潮氣量少。
靜脈給予新斯的明1mg,阿托品0.5mg,HR從145次/min上升到165次/min,並且出現了偶發室早,此時發現壓力傳感器已掉在地上,遂把它拿到平腋前線的位置,此時ABP 為110/80mmHg, 並且逐漸下降從110mmHg → 80mmHg→50mmHg。
加快輸液,靜推多巴胺2mg,腎上腺素 50ug,之後又給了腎上腺素 200ug,血壓逐漸穩定在80 →90 mmHg,隨後用多巴胺25 ug/kg/min, 腎上腺素0.5ug/kg/min泵入,ABP維持在90mmHg左右,聽診雙肺呼吸音清晰,CVP測壓為6cmH2O。足背ABP 80-90/40-50。
考慮有創血壓儀器故障,改用袖帶監測上肢肱動脈血壓。無創血壓為160/60 mmHg檢查發現傳感器通路裏有氣泡,排出氣泡後ABP 130mmHg/70mmHg ,無創血壓為150mmHg/60mmHg,然後開始減量多巴胺(0.3ug/min/kg)和腎上腺素量(15ug/min/kg)。
當無創血壓110/55mmHg,HR120/min,發現CVP為0,然而病人的尿量很好(1200ml),自主呼吸也很好(VT 500 ml, 20/min),和外科醫生及家屬商量後決定把病人帶管送ICU,此時發現傳感器測CVP端被血凝塊堵塞,排除血凝塊後CVP 15cmH2O。
因為馬上要將病人送ICU,而未做處理,在ICU測BP 120/60mmHg,HR 120/min。第二天即拔除氣管導管。
討論分析思考題
1、對本病例處理進行分析,有那些不妥之處?
2、本例手術麻醉中有哪些經驗教訓?
3、有創血壓監測的適應症有哪些?手術期間如何有效和準確的開展有創血壓監測?
4、下肢血壓與上肢血壓測量有何意義?
臨床思維要點
1、本病例處理從用量來看艾司諾爾偏少而佩爾地平的量又偏大,並且采用腎上腺素有所不妥。手術結束停麻醉後新斯的明、阿托品應用的時機不妥。
2、在臨床麻醉工作中不能一味依靠儀器,出現異常情況時要多方麵考慮。臨床麻醉監測中有創監測儀器一定要固定妥當,使用規範,避免人為誤差。
3、手術期間有效和準確的開展有創血壓監測要注意測壓途徑、測壓管理。
4、下肢血壓和上肢血壓測量有重要的意義。
參考答案
1、
病人既往無高血壓、心髒病史,因顱腦外傷之致廣泛的顱內血腫,顱內壓高,其血壓增高可以解釋,但其心率快就難以解釋,可能因外傷後劇痛引起。病人老年且淺昏迷入室麻醉誘導劑量可適當減量。
患者出現血壓高,心率快采用艾司諾爾10mg,佩爾地平2mg靜注,從用量來看艾司諾爾偏少,作用不明顯,而佩爾地平的量又偏大,容易引起低血壓。
本例病人用如此大的降壓藥後,血壓沒有下降,就應該想到可能還有其它因素。後來發現壓力傳感器掉在地上,由於零點位置降低,所測血壓自然就高,在調整好位置後,血壓從110/80mmHg快速下降,說明容量不足及降壓藥作用,加快輸液給予擴容處理是應該的。
但由於病人心率快(165次/min),采用腎上腺素有所不妥(腎上腺素雖升壓作用明顯但可作用於心肌、傳導係統和竇房結的β1受體加強心肌收縮性。加速傳導,加速心率,提高心肌的興奮性),應該用去甲腎上腺素或苯腎。
在進行有創監測時,對於整個傳感係統的管理很重要,管道內有氣泡,零點位置不當都會影響結果。
當手術結束停麻醉後一小時,病人還沒有自主呼吸(可能因病人年齡偏大,對藥物耐受性較差及體內藥物代謝較慢或術中麻醉用藥劑量過大),對刺激也沒有反應時卻給予新斯的明1mg,阿托品0.5mg拮抗肌鬆藥作用。
此做法不妥
,首先肌鬆拮抗劑使用是在病人自主呼吸恢複後,對氣道和疼痛刺激反應不是很強烈、肌張力恢複不是很理想時。
分析CVP增高原因可能是:
其次當心率加快時應少用或不用阿托品。在發現CVP為0,但病人無創血壓110/55mmHg,HR 120/min,病人的尿量很好(1200ml),自主呼吸也很好(VT 500 ml, 20/min),準備帶管送ICU監測時發現傳感器測CVP端被血凝塊堵塞,在排除血凝塊後CVP 15cmH2O,
①由於心率較快,心髒舒張期縮短,從右房回流至右室血量減少,右房充溢所致。
②在前麵因有創血壓監測儀器故障致高血壓,采取一係列治療措施後發現儀器故障,處理後又出現血壓漸降而采取擴容措施,補液過量導致右房壓力升高。此時未做進一步處理可能因為病人其他生命體征穩定,且即將送入ICU。後病人在ICU測BP120/60mmHg,HR 120/min。第二天即拔除氣管導管。
2、
誤導了醫務人員,采取了降壓,輸液不足的不當措施,致使後來的治療混亂,應引以為戒。在以後臨床麻醉工作中不能一味依靠儀器,一定要注意細節問題,在出現異常情況時要多方麵考慮,切忌病急亂投藥。
對監測儀器的使用管理一定要係統規範,避免因為儀器自身或人為因素出現偏差誤導麻醉醫師,給病人帶來不必要危險。遇到問題時要查找根本原因,有針對性進行處理。在對症治療效果不明顯時應考慮其它相關因素,不能就事論事隻處理表麵現象而不做病因追究,如本例中出現‘高血壓’時即采取升壓措施,卻不知是因壓力傳感器已掉在地上而致高血壓假象。從而引起一係列治療混亂。
在臨床麻醉監測中有創監測儀器一定要固定妥當,使用規範,避免人為誤差;隨時注意觀察監測儀器,在出現誤差時可用不同監測手段進行對比觀察;這既是對病人負責,同時也是對自己本身負責。
3、有創血壓監測的適應症:
①各類危重患者和複雜的大手術及有大出血的手術;
②體外循環心內直視手術;
③需行低溫和控製性降壓的手術;
④嚴重低血壓、休克等需要反複測量血壓的手術;
⑤需反複采取動脈血樣作血氣分析的患者;
⑥需要用血管擴張藥或血管收縮藥治療的患者;
⑦呼吸心跳停止後複蘇的患者。
手術期間有效和準確的開展有創血壓監測主要兩點:
①測壓途徑:
手術期間常選用橈動脈、足背動脈、股動脈穿衝刺,其次是尺動脈、股動脈穿刺進行有創血壓監測;由於橈動脈部位表淺,側支循環豐富,所以為首選。
②測壓管理:
順利穿刺,連接測壓裝置之後,要想有效和準確的進行有創血壓的監測,管理是至關重要的。具體措施如下:嚴格執行無菌操作;密切監測和記錄血壓數據和波形;持續用0.1%肝素稀釋液衝洗導管,洗液速度為3 ml/h,保持導管通暢;延伸管用內徑為4.0 mm、長80 cm的硬質連接管,並保證測壓係統內沒有氣泡;及時調整壓力傳感器的高度與右心房水平,妥善固定穿刺針、患肢及換能器位置;取值前校零並仔細觀察監護屏幕上的壓力波形,波形滿意方可取值。
4、下肢血壓和上肢血壓測量的意義:
國際通行的測量血壓的標準是,正常人的血壓測量部位一般選在右上臂即可;對於初診病人,應分別測量左、右兩側上肢血壓,以做對照,如果雙側血壓相差不大(小於10mmHg),以後隻測量右上臂血壓就可以了;如果患者雙上肢血壓相差在10mmHg以上,則要引起注意,可能存在一些血管疾病,比如血壓偏低的一側可能存在動脈狹窄或大動脈炎等。
當然下肢血壓的測量也同樣重要,同側的下肢血壓要比上肢血壓高20-40mmHg;如果當下肢血壓低於或者等於上肢血壓的時候,往往提示主動脈或股動脈有動脈硬化、動脈狹窄等病變。因此,作為醫務工作者,對上、下肢血壓的測量要引起高度重視。
【作者簡介】餘奇勁(1972--),男,湖北鹹寧人,醫學博士,副主任醫師,碩士研究生導師,研究方向:圍術期醫患安危。
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