神經係統疾病患者就診，是掛神經內科還是神經外科的號？腦出血患者到急診，是請神經內科還是神經外科醫師會診？這是很多患者和醫師都會遇到的問題。2005年，四川大學華西醫院打破以內、外科為界線劃分科室的固有醫療模式，開始探索並建立一種醫療新模式，即組建以係統疾病為中心的醫療團隊及多學科聯合的醫師學組，集中疾病相關醫師的智慧，開展學術交流和臨床治療，為患者提供最佳的治療方案。

　　案例1

　　患者女性，30歲，因發作性抽搐7年於當地醫院被診斷為“癲癇”，先後足量服用卡馬西平及丙戊酸鈉仍有發作。3年前，在外院行頭部增強磁共振成像（MRI）檢查提示，左側顳葉1 cm大小等T1高T2信號灶，無強化。行左側顳葉切除術後，患者症狀完全消失僅3個月後再次複發，遂至華西醫院行進一步診治。

　　癲癇診療中心醫師采用視頻腦電圖檢查發現：發作間期，患者左側顳區有異常放電；發作期，也存在源於左側顳區的異常腦電。首次術後病理結果顯示，新皮層和海馬無顯著病變。複查MRI顯示，在手術切除腔的邊緣又有一0.6 cm大小高信號灶。

　　癲癇診療中心外科醫師指出，此病變部位靠近患者的語言功能區，再次手術的風險較大，可能會損害其語言功能。經討論後，建議先予調整藥物治療，但患者的發作頻率仍未減少。經再次討論並征求患者及家屬同意後，癲癇診療中心醫療團隊決定在其雙側顳葉安置顱內電極，以精確定位癲癇發作的起始部位（見圖1、2，結果顯示仍為左側顳葉放電），並在術中喚醒狀態下明確其語言功能區，在保護語言區的前提下手術切除癲癇病灶（見圖3、4）。

　　術後病理檢查顯示，患者存在較罕見的胚胎發育不良性神經上皮腫瘤。術後隨訪至今，患者已16個月未癲癇發作。

　　2007年4月，由華西醫院神經內科、神經外科、康複科、放射介入科等科室組建了多學科交叉融合模式下的神經綜合病房。2008年6月，華西醫院成立了神經疾病研究室。2009年10月，由神經內科、神經外科、精神科以及放射科神經影像亞專業共同組建的“華西醫院神經精神疾病中心”正式成立。

　　自該中心成立3年來，這種多學科交叉融合模式為患者提供了更高效優質的服務，還減少了等待入院及住院時間並在一定程度上節約了醫療費用；同時，也在學科建設和發展方麵顯示出強大的優勢，推動了醫療、教學、科研、管理的全麵發展。其中，以出血性腦血管疾病和癲癇這兩個病種診治的改進較為顯著。

　　癲癇診療中心

　　打破就診盲區——明確“標準化”就診流程

　　2010年，神經內科、神經外科、精神科、放射科等科室共同組建了基於多學科聯合協作的癲癇診療中心。該中心改變了以往內科醫師隻管藥物治療、外科醫師隻管開顱手術的粗放式診治模式，結合內、外科醫師的優勢，給予每例患者個體化的聯合治療方案。

　　具體流程可分以下幾步（圖5）。① 所有癲癇患者經過癲癇專科門診醫師的診斷，區分其癲癇發作的原因及治療方式。對於藥物難治性癲癇及有明確手術指征的患者，經過聯合會診、術前討論，係統評估能否行手術並製定手術方案；對於無手術指征者，可進入藥物治療流程。② 聯合會診由神經內科、神經外科、神經電生理科、神經影像科、精神科等多學科醫師共同參與。會診時，首診醫師向會診中心的專家做病例報告，提出會診目的；參與會診的專家親自對患者進行重點問診和查體，結合相關輔助檢查對其病情和治療方案展開討論，確定診療方案或方向。會診後，醫師向患者及家屬反饋會診結果、解答疑問，結合患者及家屬意願安排進一步的診治措施。對於僅需要調整藥物治療的患者，會診專家給予調整；對於須行手術者，待患者決定後可至會診中心或門診處開具入院證，優先入院；對於須行進一步檢查者，由會診中心立即預約檢查項目。③ 術中多學科醫療團隊聯合監測患者，再次精確定位並完成手術。④ 術後，患者至癲癇專科門診，繼續采取藥物治療，並長期隨訪。

　　量體裁衣——實現患者個體化治療

　　在癲癇診療中心，患者不用顧慮自己的疾病是在內科係統還是外科係統診治，而是直接麵對由多位專科醫師組成的聯合會診，顯著降低了疑難病患者的就診難度，節省了時間和費用，提高了診治效率，而且使患者獲得了精準的評估和個體化治療。

　　從2010年1月至今，癲癇診療中心共舉行會診142次，評估患者735例次，91%的患者在該中心長期隨訪。56%的患者經評估後行手術，術後有效率為92%。其中行顳葉內側癲癇手術後無發作者占74%，而非顳葉內側癲癇患者經治療後無發作率可達53%。

　　案例2

　　某日下午2時許，華西醫院遠程會診中心接到網絡平台某縣級人民醫院電話，請求神經綜合病房血管病中心協助處理1例疑似急性腦卒中的危重患者。

　　患者男性，21歲，頭部外傷後1個月，突發頭痛伴意識障礙1小時。查體示，昏迷，庫欣反應（+）；雙側瞳孔5 mm，對光反射遲鈍；左側肢體肌張力高，病理征（+）。CT檢查示，蛛網膜下腔出血，左側額葉少量血腫形成。

　　會診專家考慮該患者為外傷性假性動脈瘤破裂出血的可能性大，不排除腦動靜脈畸形（AVM）或其他疾病的可能。但當地醫院不具備腦血管疾病的診斷治療條件，專家建議立即抽血進行血常規、凝血功能、生化檢查等實驗室檢查並轉至華西醫院急救。

　　到達急診室時，患者已出現左側瞳孔散大、生命體征波動的腦疝表現。急診腦卒中診療間醫師在采集病史、查體、完善檢查的同時，通知中央運輸、放射科及神經綜合病房做好準備工作。神經外科血管組醫師與麻醉醫師趕赴急診室與家屬溝通。經腦血管CT血管造影（CTA），初步考慮患者為左側頸內動脈眼動脈段動脈瘤，以假性動脈瘤的可能性大。

　　接到CTA結果後，麻醉師開始插管並以球囊輔助患者呼吸。根據其病情的複雜性，神經外科醫師立即通知神經介入醫護小組及手術室，要求在雜交（Hybrid）手術室進行嵌合式急診手術。術後患者被送入神經科重症監護室（NICU）行進一步搶救治療，由神經內科、康複科與中醫科醫師協助治療。

　　6天後，患者蘇醒，轉入普通病房。患者左側肢體肌力下降至2級，伴運動性失語。4天後，患者轉入康複科治療。治療11天後，患者肌力恢複至4級，可說出單個詞語，遂轉回當地醫院繼續康複治療，並定期進行網絡會診隨訪。

　　神經綜合病房

　　多學科交叉融合——簡化患者診療流程

　　2007年，在多學科交叉融合模式下的出血性腦卒中專病治療單元——神經綜合病房成立後，出血性腦血管病患者自急診入院直接收入神經綜合病房，取消了急診分科、會診、定科等診療程序（圖6、7）。

　　在神經綜合病房裏，按照亞專業劃分為高血壓腦出血、動脈瘤、其他血管病和神經介入4個治療小組。由醫療、護理、康複、心理等學科人員組成的專業化醫護團隊共同進行查房、術前討論及死亡討論；一起開展各種學術、科研活動；同時，也共同討論和製定患者的診療護理方案及各種出血性腦卒中患者的臨床診療路徑，規範了出血性腦卒中的診治。

　　在診療規範中，對於患者自急診或門診入院、手術、出院的每個環節都進行了詳細的指導和說明，減少在診療護理過程中的隨意性，統一了診療護理行為，保證了診療護理的質量，減少並發症的發生。

　　當患者在治療過程中需要不同專業的醫師治療時，僅須相應專業組的醫師床旁交接班、護士在電子醫囑係統上變更患者的分組信息即可。患者無須更換床位，醫護人員也避免了辦理繁瑣的轉科手續，同時也減少了患者在奔波及候床過程中的風險。

　　分進合擊——打造響應快速、係統聯動的生命通道

　　由於出血性腦血管病患者均收入神經綜合病房，避免了患者在等待轉科及轉運過程中可能出現的病情變化和醫護人員的事務性工作，使得院內急救綠色通道得以建立和暢通。急診患者的入院時間從6～10個小時縮短至0.5～1.5個小時，為患者的及時搶救和手術治療贏得了寶貴的時間，提高了搶救成功率。

　　自2006年至2010年，動脈瘤患者的術後死亡率由7.32%降至3.02%，術前死亡率由11.30%降至3.24%，致殘率由15.41%降至10.01%。神經綜合病房曆時4年的運作，使出血性腦卒中患者術前等待日由6.27天降至3.05天，平均住院日由15.20天縮短至9.81天，顯著緩解了患者的住院壓力。

　　多學科融合診療模式背後的“蝴蝶效應”

　　■小結

　　多學科融合的診療模式在縮短患者平均住院日，緩解“住院難、住院貴”方麵收到了實效；還實現了疾病治療技術的創新，提高了診療技術水平，降低了死亡率和致殘率。但這種診療模式衍生出的效益遠不止於此。

　　以模式創新推動技術創新

　　通過多學科融合診療模式、聯合攻關，解決了臨床技術和學術難題，主要表現在以下4個方麵。① 提出了高血壓腦出血的微創手術理念，強調輕柔牽引、精確電凝、避免盲目吸引等手術要點。② 率先開展了高血壓腦幹出血的手術治療，提出了對於高血壓腦幹出血患者采取早期積極手術的治療策略。③ 創新性提出“假性瘤頸加固夾閉術”以及“載瘤動脈破口封閉重塑夾閉術”。④ 開展多項出血性腦卒中的多中心隨機對照臨床研究。

　　推廣區域輻射和技術引領

　　神經精神疾病中心充分利用網絡醫院的優勢，與成都市周邊的10家醫院簽訂雙向轉診協議，建立了無縫式雙向轉診關係。

　　華西醫院每周派出1名專業組長和護理組長到雙向轉診醫院進行查房和指導，利用網絡平台進行遠程醫療會診；同時，雙向轉診醫院派醫護人員到華西醫院進修學習。這種方式一方麵保證了診療護理的連續性及患者的安全；另一方麵，對於下級醫院進行“傳幫帶”，幫助其開展新業務、新技術，促進其診療水平的提高，實現雙贏。

　　4年來，累計有3300餘例出血性腦卒中患者轉入轉診醫院行康複治療，1000餘例急危重患者由雙向轉診綠色通道快速轉入華西醫院搶救成功。

　　此外，通過網絡平台和遠程會診等雙向支持技術進行急救處理，合理地利用了醫療資源，實現患者的有效分流，協助雙向轉診醫院開展出血性腦卒中規範化治療、顱內動脈瘤早期診斷、高血壓腦出血診治等新業務、新技術。

　　雙向轉診醫院患者的就診量和住院量明顯增多，床位使用率由40%提高到98%，實現了區域輻射和技術引領。

　　推動教學改革與模式轉變

　　多學科融合診療模式除取得較好的臨床療效外，還極大地推動了教學模式的改革。

　　2009年，華西臨床醫學院神經病學教研室實施了以神經係統為基礎的橫向整合課程，即《神經科學——係統整合臨床課程》。

　　課程的教學內容由相關的多個專科（神經內科、神經外科、精神科）教師共同講授和帶教，構建了全新的“神經科學整體化臨床教學模式”，讓學生按照疾病來學習病因、病理、臨床表現、影像學特點、診斷、藥物使用、外科幹預和預防等，使其能綜合地運用神經病學知識來解決臨床工作中的實際問題。

　　促進高層次、複合型人才的培養

　　對於醫院而言，多學科融合診療模式滿足了現代醫學發展的需求；對於臨床醫護人員而言，該模式則是專業水平的整體展現，有助於獲得更豐富的診療經驗。在該模式下工作與學習的醫護人員、醫學生，加深了對於疾病的係統認識，豐富了臨床及科研思路，培養了全麵的思維方式，獲得了全方位的提升。

　　目前，華西醫院已建立的多學科聯合診療團隊包括腦血管病、癲癇、糖尿病足、骨質疏鬆、胃腸腫瘤等60多個診治學組。

　　在建立多學科聯合診療醫師團隊的基礎上，華西醫院打破了內外科大樓分開的舊格局，按照係統疾病來分配醫療空間，把同一係統疾病的相關內外科在空間上布局到一塊，縮減距離。與此同時，在就近的空間新建係統疾病的綜合病房，病床由本係統疾病的內、外科醫師自由支配，綜合病房的管理由護士長和護理單元執行。

　　目前，華西醫院已建立了神經綜合病房，心血管內、外科綜合病房，胸外、呼吸綜合病房，消化係統疾病綜合病房。