美國指南

2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

該指南指出，大約1/3的卒中患者在發病後第一小時內出現發熱(體溫>37.6℃)，而在卒中患者中，高熱與神經係統預後不佳有關，住院的前24小時內高熱的患者短期死亡率增加2倍。

高熱可以繼發於卒中的病因(如感染性心內膜炎)，也可以是並發症(如肺炎)的症狀。維持正常體溫的措施包括藥理學和機械幹預。研究顯示，阿司匹林或對乙酰氨基酚在維持正常體溫方麵是可行的，但體溫超過38℃的患者對此反應不佳。有研究認為，每日劑量6000mg的對乙酰氨基酚可能對降低體溫具有潛在作用。

不過，該指南的推薦意見仍然稍顯保守，主張對體溫超過38℃的患者使用藥物治療，沒有更積極的體溫管理措施的建議。

而在低溫治療方麵，該指南參考了兩項小型研究的結果和一項係統綜述，這些研究都沒有提出有力的證據證實治療性低體溫的有效性。

推薦意見：

➤ 應當對體溫過高(大於38℃)的原因進行鑒別和處理，對於高熱的卒中患者，應當給予其退熱藥物以降低患者體溫。(I級推薦，C級證據)

➤ 缺血性卒中患者誘導低體溫治療的效用尚不明確，建議進行進一步試驗。(IIb級推薦，B級證據)

2015年AHA/ASA自發性腦出血管理指南

腦出血患者出現發熱是很常見的，特別是發生了腦室內出血的患者。發熱的持續時間與患者預後相關，並且可能是一種獨立的預後因素，同時發熱也可能與血腫擴大有關。然而，與前文的指南相比，本指南在發熱控製和低溫管理方麵的推薦更為不完善，相關推薦等級並不高，並且低溫治療仍被認為是一種研究性的治療方案。

推薦意見：

➤ 對於腦出血患者而言，發熱的治療可能是合理的。(IIb級推薦，C級證據)

2012年AHA/ASA動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理指南

2011年NCS動脈瘤性蛛網膜下腔出血的重症監護治療多學科共識

相比之下，這份2012年的AHA/ASA指南對體溫管理的推薦力度較大。然而，該指南的推薦意見並非給予隨機對照臨床試驗給出，而是對應於2011年美國神經重症監護學會(NCS)推出的多學科共識。

該共識推薦對患者的發熱進行控製，特別是在延遲腦缺血風險期間。共識引用了幾項研究，認為對乙酰氨基酚、布洛芬、扇子、蒸發冷卻、冰袋和冷卻毯是無效的，而當退熱劑失效時，推薦給予患者表麵和血管內冷卻裝置進行治療。此外，該共識還提到了控製和預防寒戰發生的重要性。

指南推薦意見：

➤ 動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者急性期應用標準或高級體溫調節係統積極地控製發熱，使患者達到目標的正常體溫是合理的。(IIa級推薦，B級證據)

共識推薦意見：

➤ 應當頻繁地對患者的體溫進行監測;應始終尋求和治療感染性發熱的原因。(高質量證據，強推薦)

➤ 在延遲腦出血高風險期間，對發熱進行控製是可取的，控製強度應當取決於個體患者缺血的相對風險。(低質量證據，強推薦)

➤ 雖然大多數解熱藥(對乙酰氨基酚、布洛芬)的療效較低，但應作為第一線治療方案。(中等質量證據，強推薦)

➤ 表麵或血管內冷卻裝置對於降溫更為有效，應當在急需控製發熱的情況下和退熱治療失敗時使用。(高質量證據，強推薦)

➤ 使用這些裝置時，應當監測患者的皮膚損傷和靜脈血栓形成情況。(低質量證據，強推薦)

➤ 應當對患者的寒戰情況進行監測並予以治療。(高質量證據，強推薦)

歐洲指南

2015年ESO指南：急性缺血性腦卒中患者的體溫管理

歐洲卒中組織在2015年專門針對缺血性腦卒中的體溫管理問題發布了一份指南。該指南指出，目前關於體溫管理的相關證據仍然有限，因此推薦的強度並不高，且推薦意見僅有3條較為保守的建議。指南製定者呼籲更多的隨機對照試驗以提供更為明確的建議。

推薦意見：

➤ 對於發生高熱的缺血性腦卒中患者，目前尚不能給出任何用以改善功能預後和/或存活率的退熱治療推薦。(低質量證據，弱推薦)

➤ 對於正常體溫的急性缺血性卒中患者，不建議常規給予預防性退熱治療，作為改善功能預後和/或存活率的手段。(中等質量證據，弱推薦)

➤ 對於缺血性腦卒中患者，不建議使用誘導低溫治療，作為改善功能預後和/或存活率的手段。(極低質量證據，弱推薦)

2014年ESO自發性腦出血管理指南

ESO的腦出血指南同樣針對體溫問題做出了較弱的推薦。該指南從患者發熱的預防和早期治療與常規治療相比是否可以改善預後的角度出發，進行了一些討論。指南提到了導管冷卻係統的可行性和有效性，提出該係統對於治療或許更為有幫助，然而由於隨機對照試驗的規模較小，指南並未對此做出明確推薦。

推薦意見：

➤ 對於急性腦出血後是否針對發熱給予預防性或早期的治療，隨機對照試驗沒有足夠的證據以提出強烈的推薦。(低質量證據，弱推薦)

2013年ESO顱內動脈瘤和蛛網膜下腔出血處理指南

該指南指出，盡管臨床上會使用對乙酰氨基酚治療以緩解疼痛，但仍有半數以上的蛛網膜下腔出血患者會出現發熱，並且約20%的患者並未發生感染，發熱主要由於蛛網膜下腔積血引起的炎症反應所致。不過，既沒有對照研究評價過降溫治療的作用，也沒有研究表明治療發熱能改善轉歸，同時一項隨機試驗顯示，在患者發生蛛網膜下腔出血後進行動脈瘤手術期間給予輕度低溫(33℃)治療未能獲益。

推薦意見：

➤ 應使用藥物和物理方法治療發熱。(良好臨床實踐標準)

中國指南

2014年中國急性缺血性卒中診治指南

作為我國神經科最為重要的指南之一，該指南並未對體溫管理這一問題做出過多討論。不過與美國的指南類似，我國指南同樣推薦以38℃作為啟動退熱治療的標準。

推薦意見：

➤ 對體溫升高的患者應尋找和處理發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。

➤ 對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。

2014年中國腦出血診治指南

自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識

我國腦出血的指南並未給出明確的推薦意見。指南指出，尚無資料表明治療發熱能改善臨床轉歸。有臨床研究結果提示經血管誘導輕度低溫對嚴重腦出血患者安全可行，可以阻止出血灶周腦水腫擴大，但低溫治療腦出血的療效和安全性還有待深入研究。指南同時提出，發病3天後，可因感染等原因引起發熱，此時應該針對病因治療。

而腦出血的多學科專家共識則針對體溫控製的措施和目標做出了一些推薦。共識提出，降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控製在38℃以下，盡量不低於35℃。不過亞低溫治療的療效仍然局限於小樣本研究中，共識並未給出明確推薦。

2015年中國蛛網膜下腔出血診治指南

發熱作為蛛網膜下腔出血最常見的並發症，該指南指出了治療發熱能夠改善患者的預後，但同樣也提出亞低溫治療未能顯示出改善預後的治療作用。

推薦意見：

➤ 治療發熱，但是亞低溫(33℃)治療存在爭議。

2015年中國重症腦血管病管理共識

作為一份專門聚焦於重症腦血管病的管理共識，該共識列出了詳實的背景資料，同時為體溫管理的要點做出了較為全麵的推薦，並且特別針對低溫治療問題展開了具體的討論。

除了上文的指南共識中提到的體溫控製要點，本共識強調，盡管低溫治療總體安全，但常見的不良反應包括低血壓、感染及對血液係統的影響，且複溫過程可能導致顱內壓的反彈，這些因素將影響低溫治療的順利實施。根據現有的研究結果，推薦低溫治療的目標溫度為33～36℃，維持24～72小時。目前低溫(33℃)治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者並未顯示出獲益，而對於大麵積腦梗死(≥MCA供血區2/3區域)、幕上出血量大(>25mL)的患者，可考慮低溫治療。

推薦意見：

➤ 發熱是腦卒中患者預後不良的危險因素，應加強對重症腦血管病患者的體溫監測。(II級推薦，C級證據)

➤ 體溫升高時應全麵尋找原因，在治療病因的同時可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過38℃，可采用降溫藥物與物理降溫結合的方式降低體溫(III級推薦，C級證據)

➤ 目前缺乏足夠的證據證實治療性低溫可以改善腦血管病患者的預後，在充分溝通及評估後對某些重症腦血管病患者(大麵積半球腦梗死)可考慮低溫治療。(III級推薦，C級證據)

小結

不得不承認，目前仍然缺乏高質量的體溫管理臨床研究，各國卒中協會在有關卒中患者的體溫管理上尚無統一意見。不過當前在世界範圍內，仍有許多值得注意的臨床試驗，正在評估低溫或正常體溫對卒中人群的益處。希望未來可以出現更多高質量的證據，為各國指南的推薦意見添磚加瓦。