劑量及用法

❖標準劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg

❖其中10%在最初1分鍾內靜脈推注，其餘90%加入100mL生理鹽水持續滴注1小時

❖用藥期間及用藥24小時內需對患者進行嚴密監護

時間窗

❖4.5小時內溶栓可有效搶救半暗帶組織

❖IST-3研究嚐試將靜脈溶栓時間窗擴展至6小時，3年隨訪結果顯示急性期後可以顯著增加患者的長期生存率

❖有條件介入動脈溶栓的醫院，時間窗可延長到6小時，但仍需進一步研究核實

溶栓適應證

❖有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損症狀

❖症狀出現時間符合時間窗

❖年齡≥18歲

❖患者或家屬簽署知情同意書

溶栓絕對禁忌證

❖近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史

❖可以蛛網膜下腔出血

❖近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺

❖既往有顱內出血

❖顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤

❖近期有顱內或椎管內手術

❖收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg

❖活動性內出血

❖急性出血傾向

❖48小時內接受過肝素治療

❖已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s

❖目前正在使用凝血酶抑製劑或Xa因子抑製劑，各種敏感的實驗室檢查異常

❖血糖＜2.7 mmol/L

❖CT提示多腦葉梗死（＞1/3大腦半球）

溶栓相對禁忌證

❖輕型卒中或症狀快速改善的卒中

❖妊娠

❖癇性發作後出現的神經功能損害症狀

❖近2周內有大型外科手術或嚴重外傷

❖近3周內有胃腸或泌尿係統出血

❖近3個月內有心肌梗死史

❖3～4.5小時時間窗的溶栓，相對禁忌證還包括：

❖年齡＞80歲

❖嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）

❖口服抗凝藥（不考慮INR水平）

❖有糖尿病和缺血性卒中病史

監護與護理

❖收入重症監護病房或卒中單元進行監護

❖溶栓中和溶栓結束後2小時內每15分鍾進行一次血壓測量和神經功能評估；然後每30分鍾一次，持續6小時；以後每小時1次直至治療後24小時

❖如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、神經症狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物並行腦CT檢查

❖對於收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg的患者，應增加血壓監測次數並給予降壓藥物

❖病情允許情況下應延遲安置鼻飼管、導尿管和動脈內測壓管

❖溶栓24小時後，給予抗凝或抗血小板藥物前應複查腦CT或MRI

出血並發症問題

❖溶栓後發生表麵出血很常見，常為穿刺部位或血管損傷處出血

❖溶栓後內出血可包括胃腸道、泌尿生殖道、後腹膜、中樞神經係統或實質髒器出血，顱內出血風險約為6%

❖溶栓後應開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針，避免有創操作，並密切監測血壓，切忌為取血化驗反複穿刺

❖發生症狀性顱內出血時，凝血功能障礙獲得糾正後才可以考慮外科手術，否則按原發性腦出血處理

低劑量溶栓的可行性

❖日本J-ACT研究發現日本人群中0.6 mg/kg和0.9 mg/kg療效差異無統計學意義，但可以顯著減少顱內出血的風險

❖ENCHANTED研究包含63%的亞洲人群，結果顯示0.6 mg/kg療效並不能達到與標準劑量相當的水平，不過出血事件更少

溶栓後的抗栓治療

❖對於溶栓患者的抗血小板問題，或特殊情況下溶栓後還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24小時後複查頭CT或MRI後再開始

輕型卒中患者的溶栓

❖發病3小時內的輕型卒中，並伴有致殘性症狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，不應排除這些患者

❖發病3小時內的輕型卒中，但不伴致殘性症狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權衡收益和風險

高齡患者溶栓

❖高齡患者比年輕患者更容易出現並發症、具有更高的病死率，對高齡患者的溶栓需慎重

❖AHA/ASA認為，高齡患者的溶栓風險不能抵消溶栓治療的獲益，在所有年齡組別中，靜脈溶栓均可使患者發病後3個月時功能獨立的可能性增高

孕婦溶栓

❖溶栓治療可導致母體及胎兒不良事件發生，如早產、胎盤早剝、胎死宮內、產後大出血、以及潛在胎兒畸形可能，需要充分考慮風險和獲益

❖妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大於子宮出血風險，可以考慮靜脈rt-PA溶栓

❖產後早期（分娩後<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確，推薦聯係婦產科醫生會診，並協助母親及胎兒的長期管理

覺醒型卒中的溶栓

❖對覺醒型卒中患者進行良好篩選，通過篩選的覺醒型卒中患者進行靜脈溶栓可能是安全的

❖目前已有一些研究通過神經影像學手段進行篩選，證實了對此類覺醒型卒中患者進行溶栓的安全性（如MR WITNESS研究），具體篩選手段仍需進一步探討

參考文獻

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