腦血管病臨床實踐中需要頓悟的領域很多，認識最為模糊的是那些往往被忽視的東西，無症狀腦血管病就是其中認識最為混亂的領域。主要的無症狀腦血管病包括新發小皮層下梗死、血管源性腔隙、血管源性白質高信號、血管周圍間隙和腦微出血。為了解決臨床實踐中處理混亂這一局勢，美國心髒協會/美國卒中協會新近出版了這一領域的首個臨床指南，統一了目前的認識。

        一、神經影像學診斷

        1.為診斷無症狀腦血管病，磁共振成像(MRI)比計算機斷層掃描(CT)更為敏感;

        2.滿足MRI設備的最低要求;

        3.應該按照國際血管改變神經影像標準報告小組(STRIVE)標準進行無症狀腦血管病的放射學報告;

        4.應該按照可靠的視覺評分係統(如Fazekas評分)來報告MRI上假定血管源性的白質高信號(WMHs)。

        二、無症狀腦血管病的檢查

        1.評價常見危險因素，評價脈搏除外心房顫動;

        2.如果是在頸動脈分布區的無症狀腦梗死，應該考慮頸動脈影像;

        3.當無症狀梗死為栓塞性類型時，應該考慮超聲心動圖檢查;

        4.當存在較大(>1.0cm)腦出血時，應該考慮無創電子計算機斷層掃描血管成像(CTA)或磁共振血管造影(MRA)(見下圖)。

        三、無症狀腦梗死患者預防卒中發生

        1.仔細詢問病史，以確定梗死是否真的無症狀;

        2.推薦按照缺血性卒中一級預防指南進行預防性治療;

        3.沒有研究過這種情況下使用阿司匹林的效果;

        4.臨床醫生應該知曉進一步卒中風險增加，應該在做出治療決策時考慮這一信息，包括房顫抗凝、頸動脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動。但是，臨床醫生也應該知曉在做出這些治療決策時，無症狀腦梗死的作用從未做過隨機對照試(RCT)研究。

        四、血管源性WMHs患者預防卒中發生

        1.推薦按照缺血性卒中一級預防指南進行預防性治療;

        2.當缺乏其他危險因素而單獨有WMHs時，目前還不清楚是否需要使用阿司匹林;

        3.臨床醫生應該知曉進一步卒中風險增加，應該在做出治療決策時考慮這一信息，包括

        房顫抗凝、頸動脈狹窄再血管化治療、高血壓治療、他汀治療的啟動。但是，臨床醫生也應該知曉在做出這些治療決策時，WMHs負擔的作用從未做過RCT研究。

        五、無症狀微出血的抗凝和其他治療

        1.當具有適應證(如心房顫動)時，給微出血患者抗凝治療是合理的;

        2.當需要抗凝治療時，新型口服抗凝劑優於華法林;

        3.可以考慮使用經皮左心耳封堵替代抗凝治療;

        4.當具有適應證時，給予微出血患者抗血小板治療是合理的;

        5.在啟動抗栓治療之前，不必進行MRI微出血篩查;

        6.無症狀微出血患者缺血性卒中和腦出血的風險都會增加;

        7.推薦按照缺血性卒中一級預防指南進行預防性治療;

        8.按照腦出血預防指南的預防性治療也是合理的。

        六、無症狀微出血患者急性缺血性卒中治療的安全性

        對於合並微出血的急性缺血性卒中患者：

        1.當具有適應證時，給予阿替普酶治療是合理的;

        2.給予血管內取栓治療是合理的;

        3.繞過靜脈阿替普酶而直接血管內取栓治療沒有得到證實。

        七、人群篩查

        目前的證據不支持對於無症狀普通人群使用MRI篩查無症狀腦血管病。

        盡管無症狀腦血管病的指南已經出版，很多模糊的臨床認識變得清晰。但是，更多的問

        題等待研究和探索。總有一天，無症狀腦血管病的有關問題將被一一闡明，我們也終將頓悟。

        文章節選自《中國卒中雜誌》2017年2月第12卷第2期