1、大腦中動脈動脈瘤是臨床最常見的動脈瘤

文獻研究顯示：5720例病人(共6697個動脈瘤，最大直徑≥3mm)中，大腦中動脈動脈瘤占36.2%。Shimoda等提出大腦中動脈瘤破裂常在側裂區形成血腫。Yoshimoto等報道一組顱內動脈瘤破裂伴腦內血腫病例，發現大部分側裂區血腫由大腦中動脈動脈瘤破裂造成。邢國祥等報道698例顱內動脈瘤，發生破裂出血557例(79.80%)，形成血腫96例(17.81%)。

2、大腦中動脈動脈瘤破裂後，蛛網膜下腔出血的臨床表現

突發劇烈頭痛，伴隨惡心、嘔吐，並有不同程度意識障礙等。大腦中動脈動脈瘤較其他部位幕上動脈瘤破裂後產生的臨床症狀更嚴重，可能因此類動脈瘤好發於大腦中動脈M2分叉處，出血後易引起側裂池、腦島內局限性血腫而在短時間內出現昏迷、偏癱甚至發生腦疝。

3、DSA為顱內動脈瘤診斷的“金標準”

其中3D-DSA能夠顯示直徑<2mm的小血管，但對動脈瘤破裂出血導致腦內血腫者，病情往往危重，無充足時間行DSA檢查。CTA也是顱內動脈瘤常用檢查方法，Mate分析研究指出：CTA診斷動脈瘤靈敏度為96%，特異度為99%。Wang等研究結果認為3D-CTA在診斷≤3mm動脈瘤敏感性較低，漏診率相對較高，但CTA圖像瘤頸可多角度旋轉，為製定手術方案提供有價值的圖像信息，對術中順利解剖瘤頸，準確夾閉動脈瘤，保護周圍重要血管有非常重要意義;同時其具有無創性、檢查時間短、花費低等特點，對動脈瘤破裂伴血腫病人更實用。

4、4.1.手術時機

4.1.1.顯微外科手術時機：

破裂動脈瘤盡早手術治療已被普遍接受。吳群等研究顯示，首次出血後24h內發生再出血風險為2%-4%，14d內累及破裂率增高至20%，再出血病人病死率可高達70%或以上。Prat和Galeano報道12例大腦中動脈動脈瘤破裂合並腦內血腫病人早期開顱動脈瘤夾閉療效，其中8例存活。Sasaki等報道20例動脈瘤破裂伴顱內或硬膜下血腫病人，其中7例接受早期手術後恢複良好。

4.1.2.介入手術時機：

介入手術也主張早期進行。Gu等研究結果認為盡早行血管內栓塞破裂動脈瘤可以降低蛛網膜下腔出血病人再出血發生率。Tahtinen等研究認為動脈瘤破裂3d內行介入治療效果較好，因動脈瘤破裂3d後出現的腦血管痙攣會增加微導管在血管內推進難度，增加動脈瘤栓塞困難和危險。

4.2.顯微外科手術治療

4.2.1.動脈瘤夾閉+開顱血腫清除：

顯微外科手術是近年臨床應用最普遍的手術方式，對伴有腦內血腫的大腦中動脈動脈瘤，采用顯微手術治療相當普遍。ISUIA(國際未破裂顱內動脈瘤的研究)評估704例大腦中動脈動脈瘤，其中650例(92.3%)行開顱動脈瘤夾閉術治療，僅54例(7.7%)行血管內栓塞治療。

顯微手術治療動脈瘤閉塞率超過99%，而血管內栓塞閉塞率僅約82%，在輔助設備幫助下才可能完全閉塞，對於伴有血腫病人，顯微手術療效較好。Stapleton等報道49例大腦中動脈動脈瘤破裂伴血腫病人行顯微手術治療，其中71.3%病人入院時Hunt-Hess分級為Ⅳ級或Ⅴ級，平均血腫量為100.4ml，出院時存活病人35例(71.4%)，隨訪中18例(36.7%)病人預後良好。

Connolly等研究顯示：近年大腦中動脈動脈瘤破裂伴50ml以上腦內血腫病人，行開顱夾閉手術治療的數量正在增加。顱內動脈瘤血管內介入治療專家共識(2013)表明：顱內血腫量>50ml者，若能在發病後極短時間內夾閉破裂動脈瘤並清除血腫，可有效防止再出血及減輕血腫擠壓造成的神經功能損害，明顯改善預後。

4.2.2.顱內外血管搭橋：

大腦中動脈動脈瘤多為複雜動脈瘤，此時可采取顱內外血管搭橋治療。劉方軍等報道6例複雜大腦中動脈動脈瘤，2例采用顳淺動脈-橈動脈-大腦中動脈搭橋術加動脈瘤孤立切除術，4例采用頜內動脈橈動脈-大腦中動脈搭橋術加動脈瘤近心端阻斷術治療，術後隨訪5例病人預後良好。但同時要注意大腦中動脈供血血管的複雜，穿支動脈較多，且出血早期顱內壓高，破裂動脈瘤暴露困難，行顯微手術治療難度更大，手術風險更高。

4.3.血管內介入治療

由於大腦中動脈動脈瘤瘤頸多較寬，單純采用彈簧圈填塞很難完全封閉動脈瘤頸，且瘤頸與M2段分支關係密切，也容易導致分支血管狹窄。隨著介入技術發展，微彈簧圈栓塞或支架輔助等技術治療大腦中動脈動脈瘤取得較好療效。Cekirge等研究認為：運用球囊再塑形技術栓塞大腦中動脈分叉部動脈瘤安全、有效。而采用自膨式顱內支架治療大腦中動脈寬頸動脈瘤，安全性與即刻栓塞結果也令人滿意。Johnson等報道100例行支架輔助彈簧圈栓塞的大腦中動脈動脈瘤，即刻完全閉塞率為48%，隨訪6個月後完全閉塞率為90.6%。

Yavuz等報道25例使用血管內輔助栓塞設備治療的大腦中動脈動脈瘤，84%病人取得完全閉塞。以上介入技術大大提高血管內治療動脈瘤的療效，但由於術後需服用雙聯抗血小板藥物繼續治療，目前對於蛛網膜下腔出血伴有腦內血腫的治療仍有禁忌。

4.4.聯合手術治療

4.4.1.介入栓塞+小骨窗開顱血腫清除：

術前Hunt-Hess分級低的病人，造影時如發現動脈瘤形態規則，一期行動脈瘤介入栓塞+小骨窗開顱血腫清除術可能是一種較好的替代治療方式。Jeong等報道9例蛛網膜下腔出血伴有腦內血腫病例，7例為大腦中動脈動脈瘤，造影時一期給予可脫性彈簧圈栓塞，接著給予鑽孔血腫清除術，術後6例病人恢複較好。

4.4.2.介入栓塞+常規開顱血腫清除：

對於術前病情危重病人的治療，文獻研究報道的結果也令人鼓舞。Tawk等報道30例動脈瘤(其中12例為大腦中動脈動脈瘤)破裂伴腦內血腫病例，在接受緊急血管內栓塞治療並隨即行顱內血腫清除術後，在平均18個月隨訪中，36.7%病人預後良好。delosReyes等報道兩組動脈瘤破裂伴腦內血腫病例，聯合治療組18例(6例大腦中動脈動脈瘤)行彈簧圈栓塞後隨即行開顱血腫清除，常規組10例(7例大腦中動脈動脈瘤)同時行動脈瘤夾閉和開顱血腫清除。雖然在治療前，聯合治療組出現顳葉鉤回疝症狀的人數是常規組兩倍多;但治療後兩組病人住院期間和長期隨訪結果無顯著差異。

此外，Gory等報道在41例大腦中動脈動脈瘤破裂病例中，12例具有實質內大量血腫並使用球囊輔助線圈栓塞治療，其中8例需行開顱血腫清除術。這些治療目標不是完全閉塞動脈瘤，而是迅速封堵破口預防動脈瘤再破裂，在病人等待繼續治療過程中相對安全。

5、大腦中動脈動脈瘤破裂伴有腦內血腫病人，多預示一個嚴峻預後

對於大腦中動脈動脈瘤破裂伴有血腫病人，未來的一個治療方向：快速血管內堵塞破裂動脈瘤後，行血腫清除術。雖然該技術尚需臨床大量實踐，但展望未來，隨著血管神經外科發展，對於大腦中動脈動脈瘤並發血腫的治療，必然會有更先進的血管內治療技術出現，同時多種治療方式聯合的嚐試，會在不久將來為這類病變的治療提供新思路。