成人創傷性顱骨缺損(以下簡稱：顱骨缺損)是由於凹陷性粉碎性顱骨骨折、開放性顱腦損傷、重型閉合性顱腦創傷合並難治性顱高壓而行去骨瓣減壓術等所致。

較大範圍的顱骨缺損患者因大氣壓使局部頭皮下陷，可能會導致顱內壓的不平衡、腦組織移位以及大腦半球血流量減少和腦脊液循環紊亂，從而引起一係列的臨床表現，主要包括：頭痛、眩暈、易激惹、癲癇、無其他原因可解釋的不適感和各種精神障礙。

顱骨成形術不但能夠修複顱骨缺損、恢複患者的頭顱外貌和保護功能，還能有效地恢複正常腦脊液動力學和大腦皮質血流灌注，有利於減少顱內並發症，有助於患者的神經功能恢複。顱骨缺損成形術的臨床證據

一、顱骨缺損成形術的適應證

顱骨缺損直徑>3cm；缺損部位有礙美觀；存在顱骨缺損相關的臨床症狀，如頭暈、頭痛等症狀，或有嚴重的心理負擔影響生活與工作。

二、顱骨缺損成形術的時機

1．開放性顱腦創傷患者：

對於傷口比較清潔的開放性顱骨粉碎性骨折、無顱高壓的患者，建議一期行顱骨成形術。

1992年，國外學者分析了複雜性顱頜麵開放性骨折的結果顯示，手術後患者的神經功能障礙恢複和切口感染發生與一期行碎骨片複位、骨移植及金屬物質植入均無明顯關聯，表明一期行顱骨成形術在腦功能恢複、外觀和手術技巧都是切實可行的。

1999年，國外學者回顧性分析了84例複合型凹陷性顱骨骨折的患者，觀察不同手術時機選擇的遠期效果，結果表明，凹陷性顱骨骨折的碎骨片在一期複位不會增加感染的發生率。

國內學者的研究也發現，對於創口條件好、汙染不嚴重的開放性顱腦創傷合並有凹陷性骨折的患者，一期行徹底清創或其他手術的同時，應用鈦金屬板一期修複顱骨缺損完全可行，不會增加感染的發生率。

越來越多的臨床證據顯示，對無明顯禁忌證的開放性顱腦創傷患者，若合並有需要修補的顱骨缺損，一期行顱骨成形術安全有效，可避免患者的二次修補手術。

但是，對於汙染較嚴重的開放性顱骨骨折以及可能存在感染的開放性顱骨骨折，應該徹底清創、摘除碎骨片，禁止行一期顱骨成形術，必須在感染完全控製6個月以上再行顱骨成形術。

2．閉合性顱腦創傷患者：

對於嚴重閉合性顱腦創傷的患者，因顱高壓行去大骨瓣減壓術造成的巨大顱骨缺損，傳統觀點認為顱骨成形術應在術後6～12個月施行。但顱腦創傷急性期後，隨著腦水腫的減退、顱內壓的下降，去骨瓣減壓術後造成的較大範圍顱骨缺損將會給患者帶來諸多不利的影響。

近年來，對於去大骨瓣減壓術造成的顱骨缺損，越來越多的臨床醫生主張施行早期顱骨成形術(3個月以內)。通過頭顱MRI或CT的灌注成像發現，顱骨成形術能夠改善去骨瓣減壓術後患者的腦組織灌注水平，糾正腦脊液循環的紊亂。

進一步研究發現，顱骨成形術施行時間與腦血流量有關，早期顱骨成形術組患者的腦血流量改善較傳統顱骨成形術組更為顯著。

對顱腦創傷去骨瓣減壓術患者分別采用早期顱骨成形術(<3個月)或常規時間顱骨成形術(>6個月)，觀察去骨瓣辦減壓術後不同時間顱骨成形術對患者預後的影響，結果發現，早期行顱骨成形術組的患者在傷後15個月的神經功能預後評分顯著高於常規顱骨成形術組的患者。

2015年，一項研究係統性回顧了顱骨成形手術時間對手術並發症和患者預後的影響，對符合要求的9項研究進行薈萃分析，結果發現，早期行顱骨成形術能夠顯著縮短手術時間、改善患者預後，而且不增加手術並發症的發生率。

但是，也有研究發現，早期行顱骨成形術較晚期顱骨成形術無明顯優勢。2013年，一項研究分析統計了105例顱腦創傷去骨瓣減壓術後顱骨成形術的時間與患者預後的關係，結果未發現顱骨成形術的時間對於顱腦創傷患者的預後有顯著的影響。

2012年報道的一項回顧性研究中，共納入了280例顱腦創傷去骨瓣減壓術後行顱骨成形術的患者，結果認為，早期顱骨成形術組的患者並發症的發生率顯著高於晚期顱骨成形術組的患者。

所以，綜合分析國內外已發表的數據，早期顱骨修補術是否能夠明顯改善去骨瓣減壓術後患者的預後，仍缺乏足夠的大數據證據支持，有待於迸一步的大樣本前瞻性隨機對照臨床試驗研究證實。

總之，由於巨大的顱骨缺損對腦組織可能造成不良影響，因此，在排除手術禁忌證和病情允許的前提下，應盡早實施顱骨成形術，此觀點已經逐步被神經外科醫生所接受。

三、顱骨缺損成形術的材料選擇

顱骨缺損修補材料主要分為：自體顱骨保存移植和人工顱骨材料。

1．自體顱骨保存移植：

自體顱骨因為相對經濟、組織反應性小且無需塑形、合乎生理解剖要求、無排斥反應等優點，仍然被許多神經外科醫生所使用。但是，自體顱骨保存的安全性和效果性仍存爭議。

自體顱骨保存可在生理狀態下保存顱骨(如患者的腹部皮下脂肪層內)，但可能增加患者的痛苦，保存過程中顱骨可能出現吸收變薄、骨性能下降，導致術後出現骨板鬆動、塌陷等並發症。

而深低溫體外保存的顱骨瓣可保持骨細胞活性，冷凍骨瓣基質中的骨引導物未被滅活，修複後骨瓣可存活並與周圍骨質融合。但此方法要求超低溫保存所需得特殊設備，普通醫院不易做到。同時，長時間深低溫保存也存在顱骨瓣骨性能下降、增加手術感染率等風險。

2．人工顱骨材料：

主要包括自凝塑料、矽橡膠片、有機玻璃、高分子聚合材料、骨水泥、不鏽鋼絲網、鈦條和鈦板、聚醚醚酮顱骨等。

目前，國內使用最多的人工顱骨成形材料為鈦網，特別是三維數字塑形鈦網在發達地區的大醫院已廣泛應用。鈦合金具有良好的生物相容性和較低的生物退變性，組織反應性較小，術前計算機輔助塑形效果較佳，固定操作簡單，術後並發症發生率較低。

但可塑形鈦網的價格較為昂貴，有導熱性、放射偽影、磁共振幹擾等缺陷，同樣也存在一定的排異反應和感染風險。所以，開發價格合理、組織相容性好、易塑形、抗外力性能強的新型修補材料仍將是今後研究的方向。

四、顱骨缺損成形術後常見的並發症和後遺症及其處理

顱腦創傷後顱骨缺損成形術後常見的並發症和後遺症包括：皮下積液、切口或顱內感染、骨吸收、顱內出血、腦脊液漏、癲癇和皮瓣壞死等。大部分皮下積液可自行吸收或經抽吸並加壓包紮後治愈。

顱骨成形術區感染早期應該積極采用抗生素保守治療，一旦手術部位感染無法控製、甚至化膿，隻能去除顱骨修補材料，徹底清創和引流。顱骨成形術後偶發癲癇可以不采用抗癲癇藥物，頻發癲癇則需要規範的抗癲癇治療。

為了有效降低顱骨成形術的並發症，臨床醫生應該在顱骨成形術前對患者的手術指征和時機做出正確評估，如患者的全身情況、局部皮瓣情況、顱內狀況等，術中應嚴格無菌操作和合理預防性應用抗生素等。

顱骨缺損成形術的專家推薦

一、顱骨缺損成形術的手術指征

顱骨缺損直徑>3cm；顱骨缺損有礙美觀；顱骨缺損有相關的臨床症狀者，如頭暈、頭痛等症狀或心理負擔影響生活與工作。

二、顱骨缺損成形術的手術時機

如無手術禁忌證，在病情允許的情況下，提倡早期行顱骨成形術。

三、顱骨成形術的修補材料

鈦網是目前臨床最常用的人工顱骨修補材料，提倡自體顱骨保存再植入。

四、顱骨缺損成形術並發症的防治

術前正確評估顱骨成形術的指征和時機，術中嚴格無菌操作和預防性規範使用抗生素，能有效降低術後感染。

五、顱骨成形術的禁忌證

頭皮切口愈合差；頭皮和顱內感染未治愈；顱骨缺損皮瓣張力高等。

顱骨缺損成形術的前景

目前，關於顱骨缺損成形術的適應證、時機、禁忌證、修補材料、顱骨保存及修補方法等仍沒有絕對統一的標準。隨著科學技術的進步和臨床應用研究的深入，尤其是組織相容性更好、抗壓力強、塑形更完美的人工材料(如聚醚醚酮顱骨)的臨床推廣，以及3D打印技術、組織工程學材料的蓬勃發展，將為顱骨缺損成形術提供更完美的材料和技術，手術並發症將進一步下降，臨床效果會更加滿意。