原發中樞神經係統（CNS）淋巴瘤由於其複雜性和治療手段局限性，成為神經腫瘤中最具爭議的話題。早在2013年，歐洲神經腫瘤協會通過多學科合作製定了免疫功能正常的原發CNS淋巴瘤循證治療指南。最近該指南根據最新的循證醫學證據進行了更新，發表在Lancet oncology雜誌上。
原發中樞神經係統（CNS）淋巴瘤由於其複雜性和治療手段局限性，成為神經腫瘤中最具爭議的話題。早在2013年，歐洲神經腫瘤協會通過多學科合作製定了免疫功能正常的原發CNS淋巴瘤循證治療指南。最近該指南根據最新的循證醫學證據進行了更新，發表在Lancet oncology雜誌上。
原發CNS淋巴瘤是一種侵襲性非常高的疾病，主要累及大腦、脊髓、眼睛、腦膜和顱神經，很少全身累及。大多數（＞90%）原發CNS淋巴瘤組織學與彌漫大B細胞淋巴瘤相同。
據統計，原發CNS淋巴瘤大約占所有淋巴瘤的1%，結外淋巴瘤的4%～6%，中樞神經係統腫瘤的 3%。流行病學數據顯示，其發病率在80年代和90年代持續上升後，在發達國家，特別是年輕AIDS患者中，其發病率有所下降。相比之下，原發CNS淋巴瘤的發病率在老年患者中繼續上升，而老年患者也占免疫功能正常原發CNS淋巴瘤中的大多數。
盡管原發CNS淋巴瘤預後仍較差，但最近二十年由於新治療方案的出現，其預後大大改善。原發CNS淋巴瘤對化療和放療都很敏感，但患者緩解的持續時間通常較短，而血腦屏障又使很多化療藥物不能進入中樞。此外，老年患者極有可能出現嚴重的治療相關神經毒副作用，這就給治療帶來了很大的挑戰性。
目前治療該疾病的建議或共識主要來自循證證據，已完成的臨床研究中僅有三項證明對原發性CNS淋巴瘤的治療有效：一項3期臨床研究和兩項2期臨床試驗。本指南目的在於為臨床醫生提供循證建議和專家的共識意見，主要專注於免疫功能正常的人群。
診斷
注射對比劑之前和之後，顱骨MRI神經影像使用液體衰減反轉恢複和T1加權數列是診斷和隨訪的方法。彌漫，動態敏感性造影劑，質子能光譜MRI和氟脫氧葡萄糖-PET可用於鑒別診斷，但是特異性不足。
原發CNS淋巴瘤治療前必須要經過組織病理學確認，其活檢應在立體定向或導航引導下進行穿刺。臨床上，一般不建議在活檢前使用類固醇。雖然類固醇可迅速縮小腫塊和改善症狀，但類固醇可掩蓋病理學特征，影響診斷。對於活檢前已經使用類固醇的患者，活檢時已經緩解或活檢提示非特異性炎症，推薦連續MRI監測提示腫塊增長時再次活檢。
根據WHO2008分類診斷原發CNS淋巴瘤，並且必須要免疫組化的結果，主要標記包括所有的B細胞標誌（CD19，CD20，PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4和CD10。對於疑難病例，如既往用過類固醇治療的患者，免疫球蛋白基因家族PCR分析可能有助於診斷。
如果疑似為原發CNS淋巴瘤，所有患者必須要做至少一次HIV檢測，一次腰椎穿刺（無禁忌症可進行）和一次眼部檢查（眼底鏡裂隙燈檢查），包括無眼部症狀患者。
腦脊液或玻璃體液中發現有淋巴細胞，臨床和影像學檢查高度考慮為原發CNS淋巴瘤，可能不需要再行立體定位腦活檢來確診。一般情況下，通過細胞學來診斷原發CNS淋巴瘤可能比較困難，這時候可以請病理科醫生會診來幫助診斷。如果仍有疑問，則應進行腦活檢。從腦脊液或玻璃體液中收集的細胞立即進行免疫分型檢測可能會增加診斷的敏感性。
非典型或可疑細胞和序列中B細胞單克隆性的存在，腦脊液中免疫球蛋白基因重排的PCR分析可能導致假陽性結果。因此，除了存在臨床上高度疑似CNS淋巴瘤的患者，淋巴細胞的克隆證據不足以診斷原發CNS淋巴瘤。
如果某份B細胞單克隆的標本出現了非典型或可疑細胞，而腦脊液或玻璃體液PCR分析提示有免疫球蛋白基因重排，可能是假陽性結果。因此，除非臨床上高度考慮為原發CNS淋巴瘤，否認淋巴細胞克隆不足以診斷原發CNS淋巴瘤。
分期
係統性的分期主要考慮以下因素：
體格檢查、骨髓活檢、睾丸超聲波掃描、胸腹部和盆腔CT掃描；
此外，全身氟脫氧葡萄糖-PET可能優於全身CT掃描和睾丸超聲波掃描。
預後
年齡和身體狀況是治療獨立預後因素。治療前，應根據現有的預後評分來評估個體風險。老年患者指年齡大約60～65歲。
治療效果和隨訪
根據國際原發CNS淋巴瘤協作組標準（2005），需根據MRI、眼部檢查、腦脊液檢查和類固醇的使用劑量來評估治療的效果。
沒有證據表明氟脫氧葡萄糖-PET可用於評估原發CNS淋巴瘤的治療效果，該手段目前主要還是用於評估其他類型淋巴瘤的治療效果。
對於正在進行臨床試驗的原發CNS淋巴瘤患者，隨訪時推薦進行正規前瞻性神經心理學檢測。
治療
1. 手術
為了迅速降低顱內壓，對於顱內大腫塊和出現腦疝急性症狀的患者可手術治療；
對於疑似原發CNS淋巴瘤為單病灶和可切除病灶患者，是否建議手術或需要組織活檢，專家組並未達成共識。
2. 化療
傳統的CHOP方案和其他類似CHOP方案不推薦用於原發CNS淋巴瘤的治療；
化療方案中應包括大劑量甲氨蝶呤（＞3g/m2），並達到腦脊液細胞毒素水平，因為甲氨蝶呤可以透過血腦屏障。甲氨蝶呤應靜脈輸注2～3小時，至少化療4～6次，且間隔時間不應超過2～3周；
與單藥大劑量甲氨蝶呤治療相比，大劑量甲氨蝶呤聯合其它化療藥物可提高緩解率；
大劑量甲氨蝶呤應與能夠穿過血-腦屏障的化療藥物進行聯用，如大劑量阿糖胞苷；
大劑量甲氨蝶呤可用於治療身體狀況和腎功能較好的老年患者；
利妥昔單抗聯合其他化療方案，目前僅作為實驗性療法在臨床試驗中應用。
3. 放療
全腦放療（WBRT）、大劑量甲氨蝶呤和聯合療法對患者有較大的神經毒性作用；
大劑量甲氨蝶呤化療後進行鞏固WBRT仍有爭議。WBRT的最佳劑量仍未確定，應根據初始治療的反應進行選擇；
初始化療後疾病進展或仍有殘留的患者，建議40～45Gy劑量（每一部分1.8～2.0Gy）進行照射；
對於年齡＜60歲、誘導治療後達完全緩解的患者，是否繼續做WBRT（40～45Gy，每段1.8～2.0Gy），應該與患者商討。降低劑量的WBRT鞏固療法（23.4～30.0Gy，每段1.8～2.0Gy）作為一種治療選擇，目前僅在臨床試驗中評價；
對於年齡＞60歲的患者，出現延遲性WBRT神經毒性風險非常高，特別是在大劑量甲氨蝶呤治療後。這時候應該推遲WBRT或者直接不做。
4. 大劑量化療聯合自體造血幹細胞移植（HDC-ASCT）
HDC-ASCT治療複發難治CNS淋巴瘤有效；
HDC-ASCT僅用於治療年齡＜60～65歲的患者；
移植前的處理方案，以大劑量噻替派為基礎的化療方案優於BEAM；
HDC-ASCT作為一線鞏固療法治療原發CNS淋巴瘤目前僅限於臨床試驗，且僅在臨床經驗豐富的研究中心進行。
5. 挽救治療
複發難治原發CNS淋巴瘤患者應被進入1期和2期臨床試驗；
什麼樣的挽救治療方案最合適應根據患者的年齡、身體狀況、並發症、複發部位以及既往的治療方案及緩解的持續時間來綜合判斷。選擇的化療藥物出現的不良反應也應當仔細評估；
挽救WBRT可以先於誘導治療應用，既往未接受放療的患者也可以使用；
對於年齡＜60～65歲、化療敏感的複發原發CNS淋巴瘤患者，可以選擇HDC-ASCT；
WBRT或HDC-ASCT前，挽救治療可以作為誘導治療，或僅用於治療不適合WBRT或HDC-ASCT的患者；
對於既往大劑量甲氨蝶呤治療有效的複發原發CNS淋巴瘤患者，可以再次考慮用甲氨蝶呤治療；
對於孤立的CNS結外淋巴瘤，應以蒽環類藥物為基礎的化療方案治療，加或不加HDC-ASCT。
6. 原發眼內淋巴瘤
原發眼內淋巴瘤可用以大劑量甲氨蝶呤為基礎的化療方案（加或不加 WBRT）或局部治療（玻璃體內化療或眼部局部放療）；
對於有全身化療禁忌症或複發眼內疾病的老年患者，局部治療是一種有效的治療方法；
並發眼內和CNS淋巴瘤的治療方案與原發CNS淋巴瘤相同；
如果建議WBRT鞏固治療，雙眼都應放療；
複發難治眼內淋巴瘤的治療應根據患者特點及既往的治療方案進行選擇。包括：玻璃體內注射甲氨蝶呤，局部放療，WBRT，全身化療和HDC-ASCT。
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