側竇血栓臨床較少見，發病率低，臨床表現複雜多樣，缺乏特異性，容易誤診和漏診而影響預後。現將本病例分析如下。

        1　病例簡介

        患者男，21歲，學生，因“頭痛、嘔吐、發熱半月餘，精神異常3日”，於2008年11月10日入我院治療。患者半月前有上呼吸道感染史，之後一直伴左側頭部鈍痛，還伴有惡心、嘔吐，自覺發熱(體溫不詳)，近期體重下降約10kg。3日前出現精神異常，表現為不認人，語無倫次，體溫39.7℃。近期無頭部或頸部外傷，無近期或複發的耳部感染史。既往無類似頭痛史。病初服去痛片，頭痛無明顯緩解。入院前10日前在當地醫院查顱腦CT未見異常(圖2.1-1)。入院前3日在當地醫院行腰椎穿刺檢查，腦脊液初壓200cmH2O，腦脊液外觀無色透明，潘氏反應弱陽性，氯化物108mmol/L;糖4.14mmol/L，蛋白1.1g/L，細胞數1個。

        既往史：既往體健，否認結核病史，否認外傷史。無已知藥物過敏史。

        內科係統檢查：脈搏87次/分，體溫38.7℃，呼吸18次/分。精神異常，人物定向障礙，言語幼稚，所答非所問。體型消瘦，乳突無異常。無口腔黏膜病灶。無頸部包塊或頭皮靜脈充盈。心髒和雙肺正常，腹軟，肝脾無腫大。

        神經係統檢查：精神異常，左眼瞼略下垂，雙眼球活動正常，光反射對稱存在。四肢肌力和肌張力正常，雙下肢腱反射消失，雙下肢病理征(±)，皮膚痛覺過敏，頸強(++++)，Kernig征(+)、括約肌障礙。

        輔助檢查：入院當天行腰椎穿刺檢查：腦脊液初壓110cmH2O，終壓90cmH2O。抗酸杆菌塗片檢查(-)，結核杆菌DNA定量低於檢測下限。血常規：白細胞16.74×109/L，中性粒細胞13.25×109/L。血生化：指標正常。丙型肝炎病毒抗體IgG(-)，乙肝五項正常。尿檢查：正常。凝血時間：凝血酶原時間(PT)：18.4秒，國際標準化比值(INR) 1.51，纖維蛋白原(FIB)：4.7g/L，部分活化凝血酶原時間(APTT)：34.8秒。

        胸片：心肺未見明顯異常。骨盆正位片未見異常。

        顱腦CT(2008年11月11日)(圖2.1-2)：左顳區腦血腫。

        顱腦MRI(2008年11月11日)(圖2.1-3)：腦出血(急性期)改變，建議必要時做增強磁共振血管成像(MRA)，以除外血管畸形出血。

        顱腦MRI(2008年11月11日)：左顳葉及島葉可見不規則形混雜信號，T2WI低信號為主，周邊為片狀高信號(A)(箭頭)，T1WI呈略低信號，邊緣為線樣高信號，其邊緣可見較粗流空血管影，與病灶關係密切(B)(箭頭);該部位腦回腫脹，腦溝變淺，左側腦室及環池受壓變窄，左側基底節區及中腦輕度受壓。腦中線輕度偏右，腦室係統無擴張

        根據病史及臨床表現，有感染誘因，發熱、頭痛、嘔吐半個月，說明有高顱壓症狀，加上精神症狀，膝腱反射消失，腦膜刺激征，尿瀦留，腦脊液中糖、氯化物含量低，蛋白和細胞數高，臨床上符合結核性腦膜炎的診斷，但患者的顱腦MRI示腦出血(急性期)，顱腦CT示左顳區腦血腫。腦外科會診意見：腦血腫，根據影像學表現推測腦出血的原因有3種可能：①腦外傷;②腫瘤;③動靜脈畸形。患者與家屬均否認腦外傷史。腫瘤可能性也沒有，因為相隔10日的兩張顱腦CT可以證實。動靜脈畸形無法解釋腦脊液的改變。顱腦MRA+MRV結果回報證實左側橫竇及乙狀竇靜脈血栓。

        2　討論

        Ribes在1825年最早描述了大腦靜脈和腦膜靜脈竇血栓，其發病機製有兩種可能：一是靜脈的血栓形成造成血管的阻塞，引起腦組織局部水腫和靜脈性梗死[1，2]。二是主要的靜脈竇血栓形成，造成腦脊液回收和引流障礙，導致顱內壓增高，但由於蛛網膜下腔和腦室之間不存在壓力梯度，故早期腦室並不擴張。

        本病例影像學和臨床症狀不統一，患者左側顳葉出血量較通常靜脈竇血栓出血大，提示血栓周圍的小血管破壞較為嚴重。靜脈竇血栓經常導致腦實質、蛛網膜下腔和腦膜下腔的出血，這種出血傾向是由於血栓導致靜脈和毛細血管壓力增高引起的。靜脈竇血栓影像學特征性改變為大腦鐮和小腦鐮增強、條索征，δ征(指增強的顱腦CT上腦膜竇內產生充盈缺損所致三角征)等異常。顱腦CT顯示腦水腫、腦梗死、出血性腦梗死等間接征象，MRI+MRV是最好的無創性檢查。

        腦靜脈竇血栓治療主要包括保守治療、內科血管治療和外科手術治療[3]。目前認為，在沒有其他禁忌證的情況下，肝素應作為治療的一線藥物[4，5]。在充分肝素化病情仍持續惡化者，建議導管介入溶栓治療。預後不良有關的因素包括血栓進展很快、患者的年齡(嬰兒和老年人病死率高)、感染性因素、出現局灶症狀和昏迷、在掃描時發現是出血性梗死和累及小腦靜脈或大腦深靜脈的血栓。如果患者在疾病的早期能存活，其預後會明顯優於動脈源性缺血。

        總之，側竇血栓臨床表現複雜，缺乏特異性，容易誤診和漏診，在疾病早期應盡快行影像學檢查，早期診斷和治療可望獲得良好預後。

        專家點評　張卓伯

        該病例是較為典型的橫竇和乙狀竇血栓，並同時伴有腦出血。在診斷過程中提示我們，在顱內壓增高或懷疑靜脈竇血栓的患者中，神經影像學檢查十分關鍵。在緊急情況下需要檢查顱腦CT可以排除急性出血或腫瘤。MRI相對而言，能夠更好的顯示腦實質病變，可以直接看到血栓。但結果仍是模棱兩可的時候，MRA和MRV檢查必不可少。