病例摘要

病史概述

        80歲男性，主因“雙下肢無力2天、尿瀦留5小時”入院。患者無明顯誘因發病，表現為2天內進行性雙下肢無力致完全癱瘓，尿瀦留5小時，既往有“急性腦梗死”病史，遺留有麵癱及左側肢體活動不靈活。有“高血壓3級、糖尿病、冠心病、前列腺增生、帶狀皰疹”病史。

體格檢查

        血壓130/70mmHg，神誌清晰，語言清晰，粗測視力減退、左側明顯，左眼閉合不全，左眼顳側視野缺損、左眼球外展受限。左側麵部痛覺、溫覺減退，左側額紋、鼻唇溝變淺，口角向右側歪斜。咽反射減弱，伸舌左偏。雙上肢肌力5級，肌張力正常。雙下肢肌力0級，肌張力減退。上腹壁反射減低，提睾反射正常。雙下肢膝腱反射消失。雙側病理征陰性。胸部雙乳頭平麵以下淺感覺消失，深感覺存在。雙下肢無肌肉萎縮及肌纖維顫動。

        患者神經功能缺損程度：中度17分(左眼閉合不能4分+側視運動受限2分+麵輕癱1分+下肢不能動6分+可坐不能站5分);

        粗略估計NIHSS評分：中度5分(部分偏盲1分+雙下肢無運動4分);

        Essen卒中風險評分：7分(80歲、高血壓、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、頸動脈粥樣硬化)，屬於高危人群。

輔助檢查

        血常規、腎功能、電解質、凝血功能均正常。

        總蛋白：52.1g/L，白蛋白：31.6g/L;空腹血糖：7.44mmol/L，餐後2小時血糖：10.0mmol/L;糖化血紅蛋白：5.34%;腦鈉肽(BNP)：541.3pg/mL。

        心電圖：頻發室性期前收縮。

        急診行頭顱磁共振彌散加權成像(DWI)：右側枕葉腦室後角新發急性期腦梗死。

        頸部血管彩超檢查：雙側頸總動脈硬化斑塊形成，椎動脈血流流速增快。

        頭顱磁共振血管造影(MRA)檢查：雙側大腦中動脈M1段、左側大腦後動脈P1段多發局限性狹窄，右側大腦中動脈遠端稀疏。

        入院診斷：腦梗死(急性枕葉腦室後角);脊髓血管病?;2型糖尿病;高血壓3級(極高危);冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，頻發室性期前收縮，心功能Ⅱ級;腦梗死後遺症;尿瀦留。

治療過程

        入院後給予抗凝、抗氧自由基、改善微循環、抗血小板聚集、穩定斑塊、降糖等對症治療。患者雙下肢肌無力無改善，且出現深感覺消失。

        入院後第3天查腰穿，腦脊液常規和生化檢查：外觀無色透明，紅細胞計數1×10^6/L､，有核細胞計數2×10^6/L，潘氏蛋白定性弱陽性，葡萄糖4.2mmol/L，乳酸脫氫酶31U/L，氯129.3mmol/L，腺苷脫氫酶0.91U/L，腦脊液蛋白69.2mg/dl。

        頭顱核磁共振成像(MRI)：右側側腦室三角區旁腦梗死(亞急性)、橋腦陳舊性病變。

        腰椎MRI：腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎間盤膨出、變性，腰2椎體陳舊性壓縮性骨折，腰椎骨質增生，腰3椎體許莫氏結節。

        胸椎MRI(圖1)：胸7/8、8/9椎間盤膨出、變性，胸4～5水平脊髓小片狀異常信號，急性脫髓鞘病變?胸4～5脊髓薄層掃描示：考慮胸7椎體血管瘤，胸10/11水平黃韌帶稍肥厚，胸椎骨質增生，胸9椎體許莫氏結節形成。

圖1 治療前胸4～5水平脊髓腫脹

        結合磁共振及腦脊液檢查考慮急性脊髓炎，給予激素衝擊治療：注射用甲波尼龍琥珀酸鈉500mg靜滴，1次/d;營養神經：維生素B1注射液100mg，1次/d;甲鈷胺注射液500μg，1次/d，肌肉注射;改善微循環：前列地爾10μg，靜滴，1次/d。

        上述治療後2周複查脊髓MRI見脊髓腫脹減輕(圖2)，接著給予針灸、理療、肢體康複等綜合治療，於發病後1月時患者淺感覺恢複，減退平麵逐漸下移，肌力恢複到1級，肌張力較前略增高，深感覺仍消失。

圖2 治療後複查見脊髓腫脹減輕

        出院診斷：急性脊髓炎、急性腦梗死。發病後1月、3月､、6月、1年隨訪評估肢體肌力無明顯恢複，深、淺感覺存在。

病例討論

        急性脊髓炎多見於青壯年，老年患者少見。發病前1～2周常有上呼吸道感染、消化道感染症狀，或有預防接種史。急性起病，大多在數小時或數日內出現受累平麵以下運動障礙、感覺缺失及膀胱、直腸括約肌功能障礙。以胸段脊髓炎最為常見，尤其是胸3～5節段。

        急性脊髓炎的腦脊液檢查表現壓力正常，外觀無色透明，細胞數和蛋白含量正常或輕度增高，以淋巴細胞為主，糖、氯化物正常。MRI檢查常表現為病變脊髓內多發片狀或較彌散的T2高信號，強度不均，可有融合。據文獻報道，脊髓病變長度不能用於評估患者病情嚴重程度及預後。

        該患者為高齡男性，追問病史發病前有受涼史，急性起病後出現橫貫性下肢完全遲緩性癱瘓，胸4～5平麵以下淺感覺消失，隨著病程進展出現尿瀦留以及深感覺障礙。根據患者病史、脊髓MRI檢查及腦脊液檢查符合急性脊髓炎改變。

        在該患者診斷過程中，首先因患者為高齡男性，合並高血壓、糖尿病、冠心病，既往明確的急性腦梗死病史，卒中風險評估屬於高危，再發急性腦血管病的概率高;且入院時查體發現多根顱神經損害以及近期出現的視野缺損，與既往腦梗死後遺症狀不符，考慮存在新發腦血管病，急查頭顱DWI發現小範圍新發梗死灶，明確存在急性腦梗死;同時因該患者主要症狀不符合腦血管病的定位體征，隨即行脊髓MRI檢查以及化驗腦脊液明確脊髓病變。

        其次，因患者發病初期下肢深感覺保留，結合年齡、病史和影像學檢查，不排除脊髓前動脈綜合征(anterior spinal artery syndrome，ASAS)，也稱為Beck綜合征，表現為病變水平以下中樞性癱瘓、分離性感覺障礙和直腸、膀胱功能障礙，考慮該患者急性脊髓炎發生後影響了脊髓前腳動脈血供。

        急性脊髓炎預後與病情嚴重程度有關。無嚴重並發症者通常3～6月可恢複至生活自理，合並症可影響預後或延長病程。該患者為80歲老年患者，合並基礎疾病多，盡管給予及時治療，但肢體肌力無明顯恢複，仍留置尿管，提示老年患者預後明顯不如年輕患者，亦提示我們在老年患者同樣可有急性脊髓炎的發生，且因是腦卒中高發病階段，給診療過程帶來複雜性。