近年來，老年手術患者越來越多，而老年人腦功能下降明顯，術中容易發生腦氧失衡，增加圍手術期並發症的發生率，因此，監測老年人腦部氧供/氧耗平衡非常重要。腦氧飽和度監測儀(near-infraredspectroscopy，NIRS)是近年來發展起來的一種新型無創監測腦氧平衡的儀器，它具有簡單、靈敏、快速、實時、持續的優點。目前有許多關於局部腦氧飽和度(regionalcerebraloxygensaturation，rSO2)監測在老年患者術中應用的研究。本文擬對602監測在老年患者手術中應用的研究進展作一綜述，以期為rSO2監測的相關研究和臨床應用提供參考。

1.rSO2的基本原理及影響因素

        NIRS是在顱骨閉合狀態下通過近紅外光譜法直接測量rSO2。近紅外光譜法測量血氧飽和度以朗伯-比爾定律(TheLambert-BeerLaw)和光散射理論為基礎，利用還原血紅蛋白和氧合血紅蛋白的光吸收係數差別，通過計算吸收譜比值，從而得出局部血紅蛋白的氧飽和度。近年來上市的NIRS是通過反射出無損傷性低密度近紅外光線，通過患者前額貼片進人顱骨和大腦皮質，測量兩個相距一定距離光源所發射光線的發射光，從而測量得到腦組織中血液吸收光量。

        rSO2代表的是區域氧供和氧耗平衡，且監測腦氧飽和度的信號主要來自靜脈血，因而，rSO2不會受低溫低灌注引起的動脈血管收縮影響，即使在低血壓、脈搏搏動減弱甚至心髒停止搏動的情況下也能進行腦氧代謝和氧耗的連續監測。雖然NIRS臨床應用廣泛，但是，它在使用中仍然會受到很多因素的影響，如血液pH、動脈血氧飽和度、二氧化碳分壓、Hb濃度、BP、顱骨厚度、皮膚色素等。還有人認為占02值與探頭放置位置有關，探頭放在前額的602值明顯比放在兩側高;rSO2值還與年齡呈負相關，與Hb濃度呈正相關。

2.rSO2監測在老年患者心髒手術中的應用

        NIRS監測腦氧飽和度已經廣泛應用在心血管手術中。研究發現NIRS應用在冠狀動脈旁路移植術患者中，術中rSO2值降低與術後神經係統並發症增多、術後認知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction，POCD)和住院天數增多之間存在顯著關係。NIRS用在進行CPB心髒手術中，通過監測rSO2判斷動脈和靜脈插管是否錯位，促使操作錯誤得到改正，從而減少術後神經係統的並發症(術後譫妄或POCD發生)。CPB早期會發生急性血液稀釋，而這個改變會引起術中rSO2值顯著下降，根據術中發現的低rSO2值給予幹預治療，最終使成年人術後腦卒中發生率降低。

        有研究提示，在主動脈弓手術中監測rSO2對於確定選擇性腦灌注導管的正確位置具有價值。Orihashi等報道，在35個進行主動脈弓手術患者中發生了4個選擇順行性腦灌注導管的錯誤放置，且他們單邊或雙邊的rSO2值明顯下降。還有研究報道，在進行主動脈弓手術患者中監測rSO2有利於從單邊到雙邊順行性腦灌注的轉變。術中發生心搏驟停時，常規監測rSO2能夠實時、無創地預測心肺腦複蘇階段自主循環的恢複和腦局部氧供/氧耗的平衡。但是即使采取最佳的複蘇措施，如果rSO2值持續低於30%，也^示複蘇效果不良。這些研究結果表明老年患者進行心髒手術及心肺腦複蘇階段實時監測rSO2是有價值的，根據rSO2值的變化推測腦部氧供/氧耗平衡，做出幹預，以減少術後神經係統並發症。

3.rSO2監測在老年患者神經外科手術中的應用

        頸動脈狹窄是腦卒中的一個主要原因，而頸動脈內膜剝脫手術(carotidendarterectomy，CEA)是治療頸動脈狹窄的一個主要方法，術中連續監測rSO2能有效防止CEA相關圍手術期死亡與中風的發生。Samra等對在神經阻滯下行CEA患者術中持續監測rSO2，發現rSO2低於基線值20%，可以預測術後神經功能障礙，其靈敏度為80%，特異度為82%。rSO2與腦電圖及自體誘發電位相比有相似的靈敏度和特異度，其陰性預測值比較低，陽性預測值較高。還有研究表明，在全身麻醉下行CEA，術中監測rSO2是可靠的，可靠度為95.38%，靈敏度為100%，特異度為95.36%。在一項大型研究中，納入594例患者，其頸動脈狹窄程度均超過70%，其中39%的患者被超聲多普勒和血管造影證實對側有閉塞，根據rSO2值的改變決定是否分流。結果表明，rSO2相對下降值比絕對下降值更可靠，rSO2相對下降值矣20%不指示分流，而rSO2相對下降值>20%也不總是預測神經係統並發症。研究者總結，短暫的rSO2相對下降值>20%是被允許的，2min允許自動調節波動。而且，這項研究發現，與腦電圖和自體誘發電位不同的是，rSO2不會因為任何藥物幹預發生改變。

        總而言之，這些研究表明術中持續監測rSO2以預測腦缺血是可靠、靈敏的，可以使臨床醫師及時發現患者術中腦缺血/缺氧發生，並及時做出藥物或生理幹預。

4.rSO2監測在老年患者胸外科手術中的應用

        單肺通氣(single-lungventilation，SLV)是指通過肺隔離技術，僅經一側肺進行通氣的方法，會對正常的生理機製產生嚴重幹擾。已有研究發現，SLV時rSO2明顯下降。Hemmerling等對20例SLV患者行術中rSO2監測研究發現，患者在清醒狀態時動脈血氧分壓(arterialpartialpressureofoxygen，PaO2)為426mmHg(1mmHg=0.133kPa)，在SLV期間PaO2最低降至89mmHg，所有患者rSO2下降程度均大於15%，而rSO2下降20%以上的達70%，有40%的患者rSO2下降至60%以下，並且rSO2的降低與常規臨床監測指標無關。Yamada等對50例進行SLV的患者進行研究，觀察丙泊酚靜脈麻醉和七氟醚吸入麻醉對SLV期間rSO2影響，發現所有患者SLV期間均出現rSO2降低，但靜脈和吸入兩種麻醉方式對rSO2的影響差異無統計學意義。

        而王敏歡等研究發現，正常通氣狀態下七氟醚和丙泊酚對rSO2無影響，SLV時PaO2明顯低於雙肺通氣(P<0.05)，但兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。兩組rSO2值均有不同程度下降，且丙泊酚組下降幅度高於七氟醚組，造成術中腦氧供需失衡，因此七氟醚較丙泊酚在胸科手術SLV時安全性更高。Tang等對76例SLV患者研究發現，患者PaO2在手術開始時是414mmHg，而SLV時下降到188mmHg，rSO2值也從79%下降到63%，進一步證實SLV中有明顯的rSO2降低，同時發現患者POCD與術中rSO2下降呈正相關。以rSO2值的65%為閾值，預示術後並發症發生風險增加，即使是短時間術中rSO2絕對值<65%，SLV後POCD的風險也將加倍。在進行SLV時我們應該監測rSO2，當rSO2降低說明PaO2也發生了下降，因此當rSO2<65%甚至達60%時應及時采取措施，減少腦氧去飽和的時間，使rSO2保持在正常範圍內，以減少術後並發症的發生。

5.rSO2監測在老年患者腹外科手術中的應用

        Casati等對100多例行腹部大手術老年患者進行隨機對照試驗，兩組均進行rSO2監測，其中幹預組使rSO2值維持在基礎值75%以上，而對照組不進行特殊處理。術後用簡易精神狀態檢查量表對患者進行隨訪，判斷患者是否發生POCD，結果顯示對照組POCD發生率與住院時間增加。同時，Casati等另一個研究發現，每4名健康老年人進行非血管性腹部大手術，就會有1名在術中出現602下降，而rSO2下降與早期POCD和住院時間延長有關。Morimoto等對50例進行腹部手術患者進行研究發現，患者年齡越大，rSO2基礎值越低，越容易發生術後譫妄。由此可見，進行腹部手術老年患者術中監測rSO2，根據rSO2變化做出相應的處理，可以減少圍手術期神經係統的並發症。

6.

        髖部骨折的老年患者在圍手術期麵臨巨大挑戰，因為可能發生脂肪栓塞，而大量或有限的脂肪栓塞均會影響腦血流及腦部氧供，從而使rSO2降低。Papadopoulos等對69例進行髖關節置換手術患者進行研究，觀察他們術前rSO2值及評估他們術中rSO2值與術後認知功能下降及住院時間的關係，結果發現進行髖關節置換術老年患者術前rSO2值普遍較低，這可能與術前Hct低、Hb低、Sp02低有關。而且這些老年患者術前及術後均有發生認知功能障礙，可能與圍手術期低rSO2值有關，因為低rSO2值可能反映腦部氧供/氧耗失衡，而腦部缺氧會引起一係列反應，使神經元凋亡並壞死，造成腦損傷，從而影響認知功能。有些研究建議，術前進行一些治療措施(術前吸氧、液體複蘇、監測動脈氧飽和度)，可能會降低這些老年患者術前譫妄的發生。Salazar等研究了125例進行髖關節置換術的老年患者，觀察他們左、右腦rSO2值變化趨勢，研究這種趨勢是否可以警示腦功能障礙。結果發現術中rSO2發生下降，75例(60%)患者沒有出現認知能力下降或心理症狀的跡象，21例(16.8%)患者出現記憶下降，3例(2.4%)患者有視覺-運動協調及執行功能下降，33例(26.4%)出現心理症狀。在記憶下降的患者中發現，他們左、右腦的rSO2值並不對稱。所以，對rSO2值不對稱趨勢的監測可以警示術後發生記憶下降可能性，且行髖關節置換手術的老年患者術後3個月出現心理症狀及記憶下降是比較普遍的。因此，對進行髓關節置換術的老年患者監測rSO2，通過發現rSO2的變化及時做出處理，可減少不良並發症的發生。

7

        rSO2的變化，在某些條件下代表著全身氧供需變化情況，故通過監測rSO2可以了解全身氧供需情況，利於及時發現老年患者術中腦部缺血/缺氧，利於了解全身的氧供需平衡，利於麻醉計劃的調整，指導麻醉用藥，降低老年患者術中腦缺血/缺氧發生的風險，減少圍手術期中樞神經係統並發症，提高患者的生存質量。但rSO2會受到一些因素的影響，有研究者認為，rSO2基礎值在個體之間存在很大差異，不能以rSO2絕對值來判定預後，因此，需要進一步研究rSO2監測在老年患者中的應用價值，以期為老年患者術中麻醉管理提供幫助。