病史概述

        患者女，40歲。因“發作性愣神、失語14天，幻聽12天，肢體抽搐2天”就診。入院前14天，患者無明顯誘因出現愣神，言語不能，張口動作保持，找詞困難，持續約3～5秒，先後發作3～5次，可回憶發作過程。入院前12天出現發作性幻聽，自覺聽到朋友與其聊天，聊天內容較固定，以工作為主，伴自言自語，持續約半分鍾，約3～5次/天，伴記憶力下降，不能回憶近期發生的事情。

        入院前2天，患者突發四肢抽搐，伴意識喪失，持續約數秒，前後發作7次/天，伴舌咬傷及尿失禁，發作間期無異常。以“症狀性癲癇”收入院。否認甲狀腺疾病及癲癇病史，無毒物接觸史。

入院檢查

        意識清晰，甲狀腺無腫大，言語欠流利，找詞困難，反應遲鈍，計算力下降(100-7=93，93-7=?)，近記憶力下降。簡易精神狀態量表評分(MMSE)27分。

        腰穿腦脊液檢查結果示，壓力150 mmH2O，白細胞數16/ram3，淋巴細胞91%，偶見中性粒細胞及嗜酸粒細胞，腦脊液生化、病毒係列、墨汁染色及抗酸染色均無異常。腦脊液及血清自身免疫腦炎抗體及副腫瘤綜合征抗體均陰性。神經膠質烯醇化酶(NSE)18.46ng/mL(正常：0～16.3ng/mL)。抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)303.51 IU/mL(正常：0～34Iu/mL)，餘甲狀腺功能未見明顯異常。

        腦電圖檢查示右側前額、額、中顳及後顳單發尖慢波(圖1)。

圖1 患者腦電圖檢查結果示右側前額、額、中顳及後顳單發尖慢波

        顱腦MRI FLAIR相檢查結果顯示，右側顳葉皮層下高信號，增強示病灶無強化(圖2A、圖2B)。

圖2 A：FLAIR檢查示右側顳葉皮層下高信號（箭頭所示）；B：MRI增強檢查提示右側顳葉無強化（箭頭所示）

        根據以上病史及影像學檢查，患者的診斷可能是?接下來應當如何治療?

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初步診斷：症狀性癲癇，橋本腦病（HE）？

治療過程

        入院後給予抗癲癇及糖皮質激素衝擊治療，丙戊酸鈉緩釋片0.5g，2次/天，甲潑尼龍500mg靜滴，1次/天，連續5天後症狀迅速改善，言語流利，記憶力及計算力檢查無異常，MMSE評分30分，偶訴幻聽，繼續給予甲潑尼龍片口服48mg，1次/天，甲潑尼龍片劑量逐漸遞減。複查腦MRI FLAIR相顯示右側顳葉皮層下異常信號消失(圖2C)。

圖2 C：複查FLAIR結果示右側顳葉皮層下異常信號消失（箭頭所示）

        修正診斷為橋本腦病，出院後隨訪3個月上述症狀無複發，複查TPOAb：62.72 IU/mL。目前服用甲潑尼龍片6 mg，1次/天，維持治療。

討論

        橋本腦病(HE)是一種與自身免疫性甲狀腺疾病相關的腦病，對激素治療敏感。本例患者為中年女性，急性起病，主要表現顳葉癲癇，認知功能減退，精神行為異常，腦電圖見尖波、棘波、棘慢波、棘慢綜合波，FLAIR相見右側顳葉皮層下高信號，TPOAb明顯增高，激素治療後病情迅速好轉。依據Peschen-Rosin等人於1999年提出的HE診斷標準，該患者HE診斷成立。

        HE的發病機製尚不清楚，可能與免疫係統過度激活導致神經元損害有關。有報道認為α烯醇化酶(NAE)可誘發免疫反應導致抗NAE抗體增高，可能與HE發病有關。而NSE是神經元損傷的標誌物，推測該患者血清NSE升高可能與HE免疫異常及顳葉癲癇發作導致神經元損傷有關。該患者FLAIR檢查所見的右側顳葉異常高信號，與NSE的升高具有一致性。

        HE的診斷除依據病史及臨床症狀特點外，還需顱腦MRI、腦電圖、甲狀腺功能等實驗室檢查和對激素治療有效等特點的支持。既往研究認為，大部分HE患者MRI無特異性改變，但本例患者FLAIR相提示右側顳葉皮層下異常高信號，病情好轉後FLAIR異常高信號消失。有學者認為大約50%的HE患者MRI可有特異性改變，以腦萎縮改變最為常見，也可表現為皮層下白質的異常信號;部分HE患者顱腦MRI可以出現特異性改變，並且這種特異性改變大多是可逆的。

        HE臨床表現多樣，應與病毒性腦炎、自身免疫介導的邊緣葉腦炎(LE)相鑒別。以上諸病若累及顳葉時可出現不同程度的顳葉癲癇、人格改變、精神行為異常等臨床特點。HE好發於中年女性，多有甲狀腺功能異常，TPOAb異常是其特異性改變，激素療效顯著;病毒性腦炎多急性起病，有感染前驅史，腦脊液病毒學檢測有助於診斷，抗病毒治療有效;自身免疫介導的LE血清及腦脊液中的特異性抗體陽性有助於確定診斷。

        因此，對於以顳葉癲癇發作為主要表現，伴認知功能障礙、精神行為異常等症狀的患者，TPOAb陽性且對激素治療有明顯效果者，應考慮HE的可能。