差點漏診主動脈夾層，幸虧多看了眼CT
病史簡介：腎結石，診斷明確
患者，男，61歲。突發左側腰腹痛3小時來診。既往有左腎結石史。
查體，急性病痛苦麵容，全腹軟，無壓痛，無反跳痛，左腎區可及叩擊痛。尿常規，紅細胞2+。泌尿係超聲，左側腎盂內可及強回聲，腎結石。
超聲明確提示腎結石，臨床症狀、體征符合腎絞痛，很典型，診斷明確。
予嗎啡類鎮痛、M受體阻滯劑解痙。
一
腎絞痛，真的典型嗎?
記得當年老師教誨過：“腹痛病人，畢竟鑒別診斷多，診斷不易，還是要觀察一下的。”可現如今大部分患者，即便是充分溝通過也不認同醫學觀察的價值，雖然腎絞痛患者多數肌注以上兩藥疼痛就會緩解，可以馬上離院，但是為了乖乖留住他們，如果沒有禁忌的話，得多開點液體，慢慢掛，輸液室就充當半個留觀室了。
這句，雖然有些歪理邪說的意味，會帶來質疑：這不是濫用輸液嗎?但咱們的醫療現狀如此。
用完藥，輸完液，已是3小時後，病人回到診室，訴仍有疼痛，胸背、腰腹都有疼痛，脹痛，不是絞痛。查體，左腎叩擊痛不太明顯。
二
難道腎絞痛還在持續?
複診後，著重詢問病人疼痛情況，患者說：“以前也發過腎絞痛，以為就是腎結石犯了，就照著前次說的。”
超聲能看到腎結石，不管是腎絞痛還是腎區叩擊痛，病人的主觀感覺影響挺大，原來這腎絞痛、腎區叩擊痛細細品來還真不典型。超聲做過了，再做怕病人有意見，而且畢竟不如CT能看到全貌，順便看看泌尿係統以外的情況以作排查。
三
主動脈夾層，驚出一身冷汗
平掃CT，左腎有結石是無誤的，但感覺這結石有點偏大，不是那種相對小的結石，可以往下掉，結石在腎盂、輸尿管內移動或突發嵌頓，導致急性梗阻，管腔內壁張力增加，疼痛感受器受到牽拉後引起劇烈腎絞痛。這人的疼痛，程度感覺上不夠劇烈，性質上也不是典型的絞痛。
正思索這病例會不會是腎絞痛，猛然看到一個讓人一驚的CT征象-鈣化斑內移，趕緊增強確認。
幸好沒栽!
增強CT可見主動脈內真假腔形成，典型的主動脈夾層，左腎動脈開口於假腔，稍缺血，可能因此出現腎區叩擊痛和類似腎絞痛，腸係膜上動脈也有受累。
平掃CT上看到的那點腹主動脈內鈣化斑內移正是提示此處內膜存在撕裂的征象。
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