1. 病例介紹

        患者為中年女性，主因“突發右側肢體無力伴言語不利1 h”急診入院。患者1 h前在行走過程中突發右側肢體無力伴言語不利，口角歪斜，惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物。

        既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。

        查體：心率(HR)90次/min，呼吸頻率(RR)20次/min，血壓(BP)150/80 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，昏睡，呼喚可睜眼，混合性失語，刺痛可發音，刺痛左側肢體有回縮反應，格拉斯哥昏迷評分(GCS)10分，雙側瞳孔等大等圓，2.5 mm，直接及間接對光反射靈敏，雙眼向左側凝視，右側鼻唇溝淺，伸舌不配合，右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，左側上、下肢肌力Ⅴ級，右側巴賓斯基征(+)，痛溫覺及本體感覺查體不配合，共濟運動查體不配合，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征(-)，餘查體不合作。美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分20分。

        輔助檢查：急診行頭顱計算機體層攝影(CT)檢查未見顱內出血，左額顳頂葉可見部分腦溝回變淺，未見低密度灶，考慮急性腦梗死。心電圖未見明顯異常。指測血糖5.6 mmol/L。急診行血常規、凝血功能、肝腎功能檢查，結果示纖維蛋白原(Fib)6.28 g/L，餘正常。

        請靜脈溶栓組會診，複核病史、查體及NIHSS評分，由於患者在行走過程中發病，病程進展快且出現意識障礙，因此考慮急性腦栓塞致顱內大血管急性閉塞可能性大，加做多模式CT檢查，CT灌注成像(CTP)顯示左側額顳頂葉腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)較對側降低，平均通過時間(MTT)較對側延長，計算機體層攝影血管造影(CTA)示左側大腦中動脈閉塞。請動脈溶栓組會診後，NIHSS評分仍為20分，建議行急診血管內介入治療，家屬簽署知情同意書。

        2. 診療經過

        患者為中年女性，在行走過程中急性起病，發病1 h就診，CT未示出血及大麵積低密度灶，CTP提示存在缺血半暗帶，CTA提示左側大腦中動脈閉塞，尚在動脈溶栓治療時間窗內，並且患者無明顯手術禁忌證。經再評估並完善術前準備後，於發病4 h將患者送入導管室行全腦血管造影(DSA)及Solitaire支架機械取栓治療。術中采用喉罩插管全身麻醉，采用Seldinger技術穿刺右股動脈，留置6F動脈鞘，給予全身肝素化，DSA示左側大腦中動脈M2下幹閉塞，心肌梗死溶栓療法(TICI)血流分級0級(見圖4)。換8F動脈鞘，將8F導引導管置於左頸內動脈C2段，在Traxcess微導絲輔助下，使Rebar 18微導管通過左側大腦中動脈M2閉塞段，經微導管造影確認其位於血管內，遠端未見造影劑滯留，通過微導管置入Solitaire支架行機械取栓。同時將50 mL注射器連接於8F導引導管，行同步負壓抽吸，Solitaire支架內未發現血栓，但在50 mL注射器內發現黏液樣膠凍物，術中高度懷疑心房黏液瘤栓子脫落可能。

        機械取栓後複查造影示：左側大腦中動脈M2下幹完全再通，閉塞血管灌注伴部分彌散，TICI 血流分級2b級。血管再通後通過微導管給予4℃冰鹽水80 mL，通過8F導引導管給予4℃冰鹽水220 mL行血管內區域低溫治療。術中CT示：左外側裂處可見高密度影，考慮造影劑滲漏可能性大，分別於術後5.5 h(見圖7)及22 h(見圖8)行CT複查，見高密度影逐漸縮小並消失，證實該高密度影為造影劑滲漏所致。