流行病學研究顯示，在過去的30年中，腹主動脈瘤(AAA)的發病率上升了7倍。與AAA有關的主要危險因素包括男性、吸煙、年齡65歲以上、伴冠狀動脈疾病，高血壓、有心肌梗死、外周動脈疾病病史和有AAA家族史。對伴有危險因素的人群進行影像學篩查可降低AAA相關的病死率。對於動脈瘤直徑<5 cm的無症狀AAA病人，應定期監測，根據動脈瘤大小、增長速率和臨床症狀來決定手術時機。開放手術或主動脈腔內修複(EVAR)治療AAA是最主要的治療手段，兩者手術死亡率和存活率差異無統計學意義，但EVAR因微創、恢複快，已成為首選療法。臨床研究已經證明，藥物治療對於AAA作用有限。AAA破裂病情危急，圍住院期病死率很高，治療具有挑戰性。提高AAA破裂病人存活率的關鍵因素是盡量減少發病到手術幹預的時間，以及具有一支既有開放手術又有EVAR治療AAA豐富經驗的手術團隊。

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是指腹主動脈局限性擴張至3.0 cm以上，或較原直徑增大1.5倍以上。隨著年齡增長，AAA發病率也隨之增加，50歲以下較為少見，而74~84歲人群，男性AAA發病率達12.5%，女性達5.2%。在美國每年約有11 000例病人死於AAA，AAA破裂的病死率占到90%。各種病變引起的動脈中層和彈性組織退變，都可導致動脈瘤形成。與AAA有關的主要危險因素包括：男性、吸煙、年齡65歲以上、伴冠狀動脈疾病，高血壓、以前有心肌梗死、外周動脈疾病史和AAA家族史。各種危險因素對AAA和動脈粥樣硬化的影響程度並不相同。例如，血脂異常是冠狀動脈疾病的重要危險因素，而對AAA的作用不確定，糖尿病可能與AAA無相關性。西方國家流行病學研究顯示，在過去的30年中，AAA的發病率上升了7倍。隨著人口老齡化以及檢測手段的更新改進，我國AAA的發病率呈迅速上升趨勢，但國內目前尚無這方麵的大宗流行病學調查報告。

1. AAA的臨床診斷及篩查

AAA通常在腹部影像學檢查(腹部超聲或CT掃描)時偶然發現，動脈瘤壁鈣化時，通過普通的腹部X光平片也可發現。腹部觸診可在臍平麵周圍觸及搏動性包塊，腹部聽診有時可聞及血管雜音，但腹部體檢觸診準確率並不高，常因肥胖(特別是腹部腰圍>100 cm)、腹脹和較小的動脈瘤使診斷的準確率降低。研究發現，腹部體檢對AAA的診斷隻有68%的敏感度和75%的特異

度。AAA偶爾會產生鄰近器官的壓迫症狀，如與下腔靜脈壓迫相關的下肢水腫。AAA破裂病死率很高，須盡快做出診斷，緊急處理。AAA破裂病人臨床上常有典型的三聯症：突發低血壓、腹部或背部劇痛以及腹部搏動性包塊。但這種三聯症有時並不一定同時發生，約60%的病例可能會誤診。因此，特別是對有AAA危險因素的病人，必須注意非典型的臨床表現和突發非特異性的背部或腹部疼痛。

因大多數AAA無臨床症狀，經日常體格檢查進行篩查能提高發現率。腹部超聲檢查是首選的無創檢查方法，操作者有豐富經驗時，對AAA診斷有95%的敏感度和近100%的特異度。初步調查數據表明經過正規培訓的全科和家庭醫生即可成功地篩查出AAA。Thompson等報告一項多中心隨機、對照、10年隨訪的AAA篩查研究，70 000例65～74歲參與者被隨機分配到超聲檢查組或對照組，通過腹部超聲來發現AAA，並進行監測隨訪和擇期手術。研究表明，AAA相關病死率在4年隨訪中降低42%，10年隨訪中降低48%，參與者在整個研究期間持續獲益。篩查的主要好處是可減少AAA相關病死率，但這並不能明顯改善人群的全因病死率。老年、吸煙和有主要危險因素的男性最有可能從篩查中收益，而65歲以下較年輕的男性和從未吸煙的人群患AAA的風險較低。此外，女性發生AAA的風險較低。研究證明篩查對女性並無顯著益處。有AAA家族史者患AAA的風險可能加倍，一些學者建議對有家族史的男性和女性均需考慮進行篩查。AAA篩查也會產生一些不利的影響，如增加不必要的AAA修複手術相關的並發症發生率和病死率，但其病死率低於在沒有篩查的情況下AAA相關的病死率;此外，還有焦慮症短暫增加以及個體自我評價健康得分較低等。

2014年，美國預防服務工作組織(U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF)更新了其2005年超聲篩查AAA診斷指南，繼續推薦對65~75歲的男性有吸煙史(一生中至少吸煙100支)人群，以及選擇性地對有高風險因素的不吸煙的65~75歲男性進行篩查。新指南建議，在65~75歲吸煙的女性中進行篩查，不建議對65~75歲不吸煙的女性進行篩查(見表1)。雖然74~84歲的男性和女性AAA的風險增高，可是這一群體不太可能從篩查和隨後的手術受益，因為可能伴隨其他疾病和並發症。現行的指南不提倡對動脈瘤直徑<3 cm病人反複篩檢。美國心髒病學會(American College of Cardiology，ACC)和美國心髒協會(American Heart Association，AHA)根據AAA的大小，提出了篩查的間隔時間和處理方案(表2)。

2. 手術時機選擇

隨著動脈瘤擴大， AAA膨脹速率(表3)和破裂風險增加。一項Meta分析表明，AAA整體增長率和破裂風險比之前建議的要小，並且支持更長時間的觀察(表4)。英國的一項研究比較了直徑在3.0~5.5 cm之間的AAA(小AAA)早期選擇性手術組與觀察組(用CT或超聲檢查觀察)的臨床進展情況。觀察組在直徑>5.5 cm、每年擴大>1 cm(另一個導致破裂的危險因素)或出現症狀時行手術治療。結果表明，早期手術組較優。但作者評論時認為，這可能是因為早期手術病人更有動力去改善與AAA相關的生活方式(如戒煙等)的結果;對於直徑<5.5 cm的AAA，擇期手術並不改善存活率。總之，手術處理的風險不應超過降低病死率的收益。近年來，隨著主動脈腔內修複手術(endovascular aortic repair，EVAR)的飛速發展，有學者建議對小AAA也可施行創傷較小的EVAR來治療，但臨床指南仍將AAA直徑5.5 cm作為閾值來進行選擇性修複手術。

3. 藥物治療

（1）戒煙。

一般認為，AAA直徑>5 cm的病人才考慮手術治療，然而經腹部影像學檢查發現的AAA約90%直徑<5 cm，屬於所謂“小AAA”。研究表明，這些病人雖經手術治療，但並不能提高其存活率。為使此類病人在疾病早期接受有效治療，避免瘤體進一步擴大，有學者開展了AAA病因學以及相關藥物治療的相關研究，以期找到能夠阻斷疾病進程或能夠為手術治療提供輔助作用的藥物。目前臨床常用的幾種非手術方法主要有：可能有一定療效，有研究發現病人吸煙會增加AAA擴張速度每年0.4mm。從理論上講，降低病人的動脈血壓可減少動脈瘤的擴張速率;然而，隨機試驗結果表明，β受體阻滯劑有助於改善AAA修複的圍手術期病死率，但對AAA擴大的作用卻並不明顯;其他降壓藥(如血管緊張素轉換酶抑製劑)似乎也沒有明顯效果。盡管有一些建議支持應用他汀類藥物，可減少整體心血管疾病發生風險和改善AAA修複後病人的全因病死率，但降低AAA擴張和破裂的證據很少。有研究發現，主動脈壁中層繼發感染可能來自肺炎衣原體，其會促進AAA發展，大環內酯抗生素(roxithromycin)和強力黴素(doxycycline)對抑製AAA增長有一定作用。總體來說，藥物治療對AAA的治療作用有限。

4. 手術治療

多數指南推薦的AAA手術適應證：AAA直徑>5.5 cm或增長速率每年>1.0 cm，出現腹部、背部疼痛或觸痛，遠端動脈栓塞症狀。目前AAA手術治療方法主要有開放手術和EVAR修複兩種方法，還有一些學者應用腹腔鏡技術治療AAA，但是由於其需要特殊的手術器械和學習曲線較長，未能在臨床上得到廣泛推廣。多項隨機研究表明，從遠期隨訪來看，在手術死亡率方麵，開放手術和EVAR之間差異無統計學意義。然而，開放手術30 d的手術死亡率在4%～5%之間，而EVAR隻有1%～2%，EVAR明顯改善了AAA術後早期結果。在術中出血、手術時間、術後並發症發生率和平均住院時間等方麵EVAR也有明顯優勢，隨著EVAR手術技術和腔內移植物材料結構的不斷改進，現在EVAR已成為治療AAA的首選方法。但是，也有臨床研究表，EVAR與開放手術比較，病人收益基本上隻是在手術後2～3年期間。此外，行EVAR的病人有更高的移植物並發症發生率和再次手術幹預率，EVAR的遠期性價比不高。病人的年齡也可能是決定何種方法時的重要考慮因素，一般來說，似乎EVAR手術更適合年老體弱病人。但一項多中心包括881例AAA病人手術的臨床研究，比較了EVAR和開放手術的9年隨訪結果證實，年齡<70歲病人行EVAR能更好地提高存活率，而年齡≥70歲的病人行開放手術修複療效可能更好。

AAA破裂的治療具有挑戰性。在美國，AAA破裂是造成4%～5%突然死亡的原因。多達50%的AAA破裂病人未能到達醫院就已死亡，那些在手術室裏存活的病人病死率也高達50%。為提高手術成功率應注意以下幾點：(1)手術室須具備既能行開放手術也能實施EVAR的條件。(2)術前維持控製性低血壓，收縮壓維持在70～80 mmHg，<100 mmHg。(3)出血尚未控製前進行複蘇會增加出血量和降低存活率，維持病人神誌清醒和防止出現ST段下降即可。(4)開放大口徑靜脈通路，放置動脈壓力監測導管和導尿管。(5)EVAR術後除常見並發症外，還應關注與腹部血腫相關的腹腔間隔室綜合征，如果膀胱壓力>30 cmH2O或25 mmHg須及時行後腹膜血腫引流，可明顯提高存活率。同擇期AAA修複術一樣，迄今的研究均未發現EVAR與開放修複AAA破裂的存活率比較差異有統計學意義，但如手術適應證選擇合適，EVAR術後病人恢複較快，甚至費用也大大降低。Livesay等報道的一項隨機臨床顯示，EVAR不適合血流動力學不穩定或解剖學不良的AAA破裂，而且有可能會延誤治療和增加血流動力學不穩定病人的風險，EVAR在手術死亡率和並發症發生率方麵對比開放手術並無優勢。Peters等總結了近年來相關的臨床前瞻性隨機對照研究發現，在有手術經驗的大血管中心，EVAR已是首選的治療方法，但尚缺乏明確的證據;並指出為降低AAA破裂的病死率，病人應相對集中於這些中心進行治療。影響破裂AAA病人生存的關鍵因素是盡量減少發病到手術幹預的時間，以及具有一支既有開放手術又有EVAR治療AAA豐富經驗的手術團隊。