前言

        自啟動器官捐獻工作以來，我國器官移植捐獻例數逐年增加，累積已超過一萬例，已成為移植器官的主要來源。器官捐獻工作的快速推進在拯救大量器官功能衰竭患者生命的同時，也給移植界帶來了一個重大挑戰，及供者來源性感染(DDI)。DDI是指在器官捐獻後，捐獻者體內存在的病原體通過器官移植過程使受者罹患相同的感染。

        絕大部分捐獻者入住過重症監護病房(ICU)，可能經曆重大手術，持續氣管插管或切開行機械通氣，留置深靜脈導管、導尿管等各種導管，時常需要血液透析、人工肝、體外膜肺氧合(ECMO)等治療，因此發生院內感染，特別是多重耐藥菌感染明顯增高。部分捐獻者可能攜帶多重耐藥菌而不發病，但其體內的定植菌可以導致相應受者發生DDI。同時，捐獻者大多病情危重，可以用於篩查潛在或活動性感染的時間窗很短。這給DDI的診治帶來極大挑戰。

        一、DDI的流行病學現狀

        推薦意見：

        1.目前多重耐藥細菌，特別是耐碳青黴烯腸杆菌科細菌是我國DDI嚴重不良事件的主要病原體，其次為真菌，病毒感染引起嚴重不良事件發生率不高，但狂犬病毒不可忽視。

        2. DDI防控重在源頭，必須從供者篩查和維護入手，重症醫學、院感防控、微生物學、感染病學等多學科密切協作才能達到良好效果。

        二、潛在捐獻者感染狀態的快速評估

        (一)病史詢問

        推薦意見：

        1.不明原因的腦死亡，或已知的致病因素不足以解釋腦死亡時，建議放棄捐獻。

        2.近期有狗、貓、蝙蝠及齧齒類等動物咬傷或抓傷史需要排除狂犬病等相關疾病。

        3.需重視某些可能增加傳播HIV、HBV和HCV風險的行為(表2)。

        (二)臨床評估

        推薦意見：

        1.對於突發意識障礙、體溫≧38℃或≦36℃、呼吸加快(RR≧22次/分)、血壓下降(SBP≦90mmHg、DBP≦60mmHg或MAP≦65mmHg)、血氧飽和度下降(SpO2≦90%)、尿量減少(≦0.5~1.0ml•kg-1•h-1)的供者，應積極尋找可能的感染因素。

        2.全麵細致的體格檢查對感染狀態及可能致病原的評估具有不可替代的作用。

        3.胸部X線片和腹部B型超聲是必不可少的檢查，關注肺部活動性結核的表現和腹部器官有無膿腫形成，必要時增加胸、腹部CT，心髒彩色超聲、頭顱CT或磁共振成像(MRI)等。

        (三)實驗室檢查

        1.病毒檢測：

        2.感染相關生物標誌物的檢測：

        3.病原微生物檢查：

        4.常用微生物檢測方法如下：

        推薦意見：

        1.基於供者病毒血清學和核酸檢測結果給予的措施見表3。NAT陽性率高，但假陽性可能導致可用器 官丟棄損失，建議僅在有高風險行為而血清學檢測陰性的人群中使用。

        2.建議常規檢測血常規、CRP、PCT、G試驗和GM試驗，根據病史酌情選做隱球菌夾饃多糖抗原和IGRAs等。

        3.建議第一時間留取供者的外周血、尿液、氣道分泌物進行細菌和真菌培養，必要時可采集組織、腦脊液、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等標本。

        三、潛在捐獻者在維護期間感染的預防與控製

        (一)供者在ICU內MDRO的預防措施

        1.接觸隔離：

        2.強化手衛生：

        3.環境清潔及物品表麵消毒：

        4.主動篩查：

        5.加強抗菌藥物臨床應用管理：

        6.嚴格管理探視製度：

        推薦意見：

        1. ICU應嚴格遵循各項院內感染控製措施，預防潛在捐獻者感染MDRO。

        2.預防性抗感染藥物的使用目前尚缺乏循證醫學證據，可參考各ICU的微生物流行現狀製定方案。

        (二)感染高危供者的監測

        推薦意見：

        1.實時監測生命體征，第一時間進行感染標誌物檢測和各種體液微生物培養，每2～3天複查，定期對感染部位行影像學檢查(表7)。

        (三)感染供者的治療及捐獻器官的取舍策略

        1.革蘭陰性杆菌：

        2.革蘭陽性球菌：

        3.其他特殊類型的細菌：

        4.真菌：

        推薦意見：

        1.供者所有部位的感染，度應積極治療，MSR菌的感染治療應結合藥物敏感試驗結果依據PK/PD合理選擇抗菌藥物。

        2.對於原因不明的膿毒症供者，不建議進行器官捐獻。

        3.菌血症供者，由於器官日益緊缺要慎重考慮棄用此類器官。多重耐藥菌感染，例如耐碳青黴烯革蘭陰性菌菌血症，特別是CRE，由於此類細菌發生DDI的風險高，受者發病後缺乏有效抗菌藥物治療，死亡率高，不宜進行器官捐獻。非碳青黴烯類耐藥MDR菌感染者，應在評估治療效果後審慎決定器官取舍。

        4.對於痰或尿液檢出耐藥菌的供者是否可以捐獻尚無統一意見，但若待移植器官(如肺或者腎髒)檢測出耐藥菌(特別是碳青黴烯類耐藥菌)定植或感染應列為器官捐獻禁忌，而其他未累及器官在全身使用敏感抗菌藥物基礎上，謹慎決定非感染部位的器官使用。

        5.原因不明的腦炎供者的器官應避免使用。高毒性菌株或胞內病原體如李斯特菌、結核分枝杆菌引起的腦膜炎時移植禁忌。已知病原體的細菌性腦膜炎和福氏耐格裏阿米巴腦膜腦炎的供者，經積極治療後其捐獻的器官可以考慮使用。細菌性腦膜炎供者在移植前需進行抗菌藥物治療24~48h，最好有臨床改善的證據。

        6.播散性感染(如栓塞性感染)或活動性心內膜炎供者建議慎重使用。如病原菌為金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌，一般不建議捐獻器官。如果使用，受者應接受不少於6周的抗菌藥物治療。

        7.供者僅有呼吸道分泌物細菌或真菌培養陽性，並非是供者捐獻除肺之外其他器官的禁忌。

        8.活動性結核是移植禁忌證。無活動性結核感染證據的LTBI供者可用於移植。有殘餘結核病灶的肺不應作為供器官。

        9.供者發生口腔、皮膚或黏膜的淺表性真菌感染，不是器官捐獻的禁忌。但若罹患侵襲性真菌感染，且未接受正規抗真菌治療是移植禁忌。

        10.未經治療的播散性或中樞性神經係統隱球菌感染者不宜捐獻器官。

        11.某些寄生蟲(如克氏錐蟲、類圓線蟲)為地方性疾病，隻需針對特定人群的供者開展檢測。在受者知情的情況下，克氏錐蟲感染或檢測陽性的供者捐獻的肝髒或腎髒可以應用，但心髒則不能使用。

        四、接受感染高風險供者器官移植後受者的防控措施

        (一)病毒性DDI的防控

        1.乙型肝炎病毒(HBV)：

        2.丙型肝炎病毒(HCV)

        推薦意見：

        1.接受HBV陽性器官移植的受者，無論其HBV血清學陽性或陰性，都需進行預防性治療。

        2. HCV陽性供器官的使用目前存在爭議，其受者預防性使用DAA小分子藥物目前正處於探索階段。

        (二)細菌感染的防控

        1.菌血症：

        2.感染性心內膜炎：

        3.呼吸道分泌物培養陽性：

        4.細菌性腦膜炎：

        5.阿米巴腦膜炎：

        6.耐藥菌感染：

        7.結核分枝杆菌感染：

        推薦意見：

        1.接受細菌感染供者器官的受者處理核心原則(表9)。

        (三)真菌感染的防控

        1.念珠菌感染：

        2.隱球菌感染：

        3.絲狀真菌感染：

        推薦意見：

        1.器官保存液塗片查到酵母菌或念珠菌屬培養陽性，或已知供者有腸穿孔/腸破裂，受者需立即進行抗真菌治療，推薦初始治療方案為棘白菌素類藥物，腎移植受者懷疑尿路念珠菌感染時，氟康唑作為首選藥物。

        2.受者抗真菌治療應盡可能在明確病原菌基礎上，參考表10選擇藥物，並根據治療結果，個體化知道療程。

        3.治療過程中應重視影像學檢查，並決定是否需要外科幹預措施。

        (四)寄生蟲感染的防控

        推薦意見：

        1.在弓形蟲流行地區的心髒移植中心，建議對供者性血清學篩查。供者陽性時，受者需要用甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)預防治療。

        此外，移植受者術後發生感染時，要根據感染嚴重程度降低免疫抑製強度。

        新形勢下SOT麵臨的DDI，特別是耐藥菌感染風險陡增，形勢嚴峻，開展實體器官供者感染狀態的規範評估迫在眉睫。如何控製感染風險，珍惜來之不易的捐獻我國資源，需要移植、重症、感染、微生物和感控等多學科團隊的通力合作，共同應對。

        五、利益聲明

        〔本資料由朱明恕主任醫師根據《中國實體器官移植供者來源感染防控專家共識(2018)》編寫〕

        (本共識刊登於《中華器官移植雜誌》2018年第1期)