南蘇丹難民營某黑人患者，女，24歲，已婚，大約30h前被步槍擊中頭部，簡單包紮後(未清創)於2014年4月18日隨大批傷員空運至我維和部隊二級醫院進一步治療。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏117次/min，呼吸頻率20次/min，血壓105/63mmHg。青年孕婦，發育正常，營養較差，神誌淺昏迷，GCS評分8分。左側顳、頂部頭皮可見7 cm×3 cm傷口，部分腦組織和血液流出。右側肢體腱反射消失，Babinski征陽性，肢體肌力0級。診斷：(1)重型開放性顱腦損傷;(2)孕27周。

        血常規：白細胞計數16.6×109·L-1，中性粒細胞比率80.8%，血紅蛋白91g/L，紅細胞計數3.3×1012·L-1，血小板216×109·L-1。頭顱X線示：顱骨左側骨折，顳部可見3 cm×2 cm不規則骨質缺損，顱內可見大量碎骨片。腹部超聲：單胎，心率120～130次/min，雙頂徑7 cm，推測胎齡約27周。ASAⅣ級，擬緊急在靜吸複合全麻下實施開顱探查顱內異物取出術，顱骨和頭皮清創術，變開放性損傷為閉合性損傷。

        患者22：30入手術室，阿托品0.5mg肌內注射。維持外周靜脈通道暢通，常規監測心電圖、血氧飽和度、血壓、心率、呼吸頻率、ETCO2，在局麻下右側頸內靜脈置入7Fr雙腔中心靜脈導管，輸注羥乙基澱粉和複方氯化鈉注射液快速擴容。靜脈注射舒芬太尼15μg、依托咪酯10mg、維庫溴銨8mg、咪達唑侖2mg麻醉誘導後插入7.0號加強型氣管導管機械通氣，持續吸入濃度約1.0～1.2MAC異氟烷及間斷靜脈注射維庫溴銨、舒芬太尼麻醉維持。術中肌肉注射黃體酮20mg，每間隔30minB超監測胎兒心率1次，胎兒心率在120～148次/min波動，母體血壓維持在90～120/50～60mmHg。防止腦水腫給予地塞米鬆10mg，呋塞米10mg，甘露醇250mL。

        術中患者生命體征平穩。次日4：30手術結束，呼吸恢複，帶氣管導管送入外科ICU，6：30清醒拔除氣管導管。手術曆時6h，術中出血量約600mL，尿量500mL，入量共3250mL，其中膠體1500mL，晶體1500mL，甘露醇250mL。術後密切監測患者生命體征及B超下胎兒心率，肌內注射20mg黃體酮連續3d保胎。患者術後20d臨床痊愈出院，胎兒B超下未見明顯異常。

        討論

        顱腦外傷根據硬腦膜的完整與否分類該患者應屬於開放性顱腦傷。槍彈所致開放性顱腦損傷一般傷勢嚴重，傷死率、傷殘率均高於其他部位。患者從受傷到進入手術室約30h，傷口汙染、腦水腫和有效循環血量降低明顯，因此，術前抗感染、脫水治療同時行右頸內靜脈植管迅速進行液體複蘇，1h後患者心率降至75次/min左右，尿量約150mL，外周末梢循環改善，為麻醉安全提供了條件。

        妊娠晚期(7～9個月)孕婦非產科手術麻醉原則是：在區域阻滯下實施剖宮產術，然後按需要可改全麻行其他的手術。而該患者妊娠B超推測胎齡約27周，胎齡小，成活率低，如果先行剖宮產手術，胎兒娩出後會牽涉嬰兒救治、母體剖宮產救治加上腦科手術等一係列問題使治療及護理更加複雜化。最終決定在保胎和精細麻醉管理前提下實施開顱手術。

        手術期間，靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥用量均減少。孕婦分鍾通氣量和氧耗增加、功能殘餘氣量和功能性餘氣量減少，氧儲備減少，整個麻醉過程中預防通氣不足而產生缺氧和高碳酸血症，特別是麻醉誘導和氣管導管拔出時。仰臥位時右臀部下墊小枕防止主動脈、腔靜脈受壓導致仰臥位低血壓。避免使用非甾體類抗炎藥，因為有導致動脈導管提前關閉的危險。

        目前大樣本研究提示，孕婦接受麻醉與手術不會增加先天性畸形的危險性，但卻會增加流產和低體重兒的危險性，並認為與原發疾病和手術操作有關。因此，麻醉過程中手術操作盡量輕柔，術中未使用電刀，減少手術的不良刺激。每30min間斷監測胎兒生命體征，及早發現不良情況及時處理。術後連續3d每天肌內注射黃體酮20mg保胎治療，2次/dB超監測胎兒狀況，硫酸鎂是圍手術期常用藥物，可鬆弛肌肉，但可能導致出血及容量轉移時難治性低血壓，所以術後備用，出現宮縮時靜脈滴注。

        麻醉期間維持母體在正常的生理功能狀態，調整和維持子宮-胎盤血流和氧輸送，避免藥物對胎兒的不良影響，避免刺激子宮平滑肌，避免術中知曉的發生，以確保子宮內環境處於最佳狀態是本麻醉的核心內容。國外執行維和任務的二級醫院保障範圍有限，醫療設備相對簡陋，給診斷和治療帶來困難。難民到二級醫院是最終治療地點，依靠全體醫務人員的智慧和臨床經驗同時挽救兩人的生命(四級醫院的工作)，在維和任務區是罕見的病例。