美國心髒協會/美國卒中協會在1月31日在線發布了急性缺血性卒中早期管理新指南，並將在三月份《stroke》雜誌正式發表。美國神經病學學會表示，“確認了本指南作為神經內科專業醫生教育工具的價值”，它是由美國神經外科醫師協會和神經外科大會批準的。 指南的主要製定者南卡羅來納州醫科大學急診醫學部的Edward Jauch博士稱，“該指南與之前2007年發布的指南相比，並沒有明顯的變化，但卻是有漸進性的改進，指南鞏固了我們對一些因素的理解。”

　　卒中保健係統

　　在這些因素中最主要的卒中保健係統的重要性，其是模仿由心髒科醫生製定的心肌梗死治療的模式。Jauch博士說，“我們已經采取類似的方法來建立卒中的保健係統。首先，我們在4種等級的醫院均明確了卒中治療的能力，分別包括已取得聯合委員會認證資格的綜合卒中治療中心，提供所有卒中的專科治療；提供晝夜服務的初級卒中中心，主要治療缺血性卒中，已經建立約6年了；急性腦卒中預備醫院，可以評估和治療大部分卒中，但沒有專科能力；最後是社區醫院。他還說道，急性腦卒中預備醫院的建立是基於目前遠程醫療的經驗。遠程醫療在過去的二十多年發揮了重大的影響，尤其是對那些沒有專業的神經內科醫師，或者僅僅隻有兼職的神內醫生的醫院通過遠程醫療也能夠有神內醫生。通過過去5-10年的經驗，我們知道遠程醫療係統能夠做到病人像在初級卒中中心治療那樣，並且至少可以提供實施卒中的溶栓治療。

　　一些有遠程醫療的醫院可以在本院的卒中單元收治病人，而有一部分醫院也不能達到，但至少未來可能實現通過與綜合卒中中心的遠程合作來評估和進行急性期治療。該指南推薦使用遠程放射學係統來支持是否進行溶栓的臨床決策。

　　診療時間更短 時間窗更寬

　　另外，將之前2007年的指南與2009年科學谘詢合並，推薦使用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）治療發病時間在3-4.5小時以內的特定的患者，這主要是基於歐洲急性卒中協作研究（ECASS 3）試驗基礎上。Jauch博士指出：“這是首次被作為推薦列入指南，盡管FDA拒絕批準延長t-PA治療的時間窗。因此，在3-4.5小時內使用t-PA是超適應症使用，但我們仍然其對部分特定的患者仍然具有益處。另一項新的推薦是，能夠溶栓的患者，其從達到醫院到開始治療的時間應該在60分鍾以內（I類推薦，A級證據）。

　　動脈內溶栓

　　一些新型的支架取栓裝置已經獲得美國FDA批準， 除了Merci和PenumbraSystem之外，包括Solitaire FR和Trevo裝置。現有數據表明，支架取栓裝置可以更快地獲得血管再通，至少對於Merci來說是如此，因此，應該優先選擇（I類推薦，A級證據）。目前還沒有這些裝置的比較研究的數據。Jauch博士說，“我們始終認為，時間就是大腦，越快越好，因此這是我們後續也需要觀察的。最大的問題是，無論使用哪種設備，去導管室有好處嗎？因此，我們將在下周舉辦的國際卒中大會上公布我們的數據，觀察機械性取栓聯合或不聯合靜脈t-PA溶栓的結果，到時將會有更多有關這些設備使用的指南。”

　　還有值得考慮的問題是，當我們需要比較其與標準的靜脈溶栓治療的臨床療效時，我們需要對患者進行額外的評估。神經影像學選擇下的機械取栓術與標準療法治療急性缺血性中風的隨機試驗（MR RESCUE）正是針對此點的研究，它不僅是研究機械取栓術，也采用灌注成像來進行患者的選擇。另外，令人期待已久的IMS III（IMS-III）試驗將由美國俄亥俄州辛辛那提大學首席研究員Joseph P. Broderick在專門的討論會上公布。IMS III是一項3期，隨機，開放標簽的試驗研究，旨在評估動靜脈聯合治療是否優於靜脈內溶栓治療。Jauch博士說，其他研究數據預計也將在今年春天公布，包括 SYNTHESIS、 ALIAS以及FAST-MAG神經保護研究。　

　M Yonas H