2021年7月9日，中國卒中學會第七屆學術年會(CSA&TISC)暨天壇國際腦血管病會議在北京國家會議中心隆重召開。在7月11日卒中診治新技術(AI)分會場上，中國疾病預防控製中心慢病中心副主任周脈耕帶來了《踐行健康中國行動，實施智能慢病管理》的精彩演講。

一、慢病管理的必要性和可行性

2019年6月24日國務院下發了有關於實施“健康中國中國行動”的意見。圍繞疾病預防和健康促進兩大核心，提出將開展15個重大專項行動，其中涉及四類慢性病防治行動：心腦血管疾病防治行動、癌症防治行動、慢性呼吸係統疾病防治行動及糖尿病防治行動;可見慢性病管理是落實健康中國行動的重要舉措。

目前，慢病管理麵臨幾大問題：協同機製缺失;縣域慢病管理能力不足、管理驅動不足;慢病病人管理依從性差等問題。麵對上述問題，實施慢病管理是醫共同體建設的有力抓手，有助於打通縣鄉村管理壁壘;符合國家提升縣域醫療機構能力的要求，有助於全麵提升醫院管理能力;同時，慢病管理符合醫保支付戰略發展方向;並可有效提升患者就醫滿意度。因此，慢病管理將有效促進進行衛生事業發展。

慢性疾病負擔嚴重，大部分的患者沒有得到有效管理，施行慢病管理可有效降低人群疾病負擔，提高病人生活質量：1.有效提升患者生活質量，降低早死率;2.可以降低人群疾病負擔，減輕醫保指出壓力;3.在健康中國行動背景下具有重要的現實意義等。

二、如何進行慢病管理

關於做好慢病管理，以下幾個方麵十分重要：1.慢病管理的專業化;2.信息化支撐;3.科學的流程設計;4.政策保障;5.組織保障。

此外，縣域慢病管理中心建設項目得到了國家衛健委疾控局的支持與指導，組件項目專家委員會，經多次會議討論，並征集了有意願開展慢病管理工作的25家縣醫院院長的意見，形成了縣域健康管理中心建設項目的總體方案。

建立主要慢病全程管理流程：

縣域慢病管理信息化建設總體規劃：

智能化慢病管理平台

基於目前醫務人員人手不足、工作壓力大;患者依從性差、對基層醫生缺乏信任等問題;推出智能化慢病管理平台。用人工智能武裝社區醫生，用互聯網+連接醫生和患者，用大數據精準健康服務。

三、智能化慢病管理試點應用及目標

智能化慢病管理試點應用項目得到了國家衛健委認可，目前已十六個試點開展相關工作。

該項目旨在通過加強慢性疾病防控隊伍建設，建立專業公共衛生機構、綜合和專科醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的重大疾病防控機製，建立信息共享、互聯互通機製，推進慢性病防治管理整體融合發展。

通過應用慢性病管理平台等移動醫療技術，進行慢性病患者及其高危人群的健康管理，探索可複製、可推廣的“慢病統管、綜合防控|的慢性病防控模式，促進居民健康水平的提升。