急性缺血性卒中(AIS)治療的關鍵在於盡早開始再灌注治療，開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶，其中大血管閉塞(LVO)占缺血性腦卒中的28%~46%，這部分患者預後更差，具有高病死率、高致殘率的特點[1]，成為最受關注的卒中患者人群。

        隨著研究進展，關於AIS-LVO患者在取栓前是否應該進行靜脈溶栓成為近年來卒中治療的熱點和爭議點，因此近年來國際上開展了多項目的為驗證直接取栓非劣於橋接治療的大型RCT研究，最終給出的答案可能會改寫AIS急診救治流程。

        6項非劣效RCT研究結果公布，

        是“單打獨鬥”還是“協同作戰”?

        2020年及2021年，DIRECT-MT、DEVT研究結果相繼發布，這是兩項來自中國的前瞻性、多中心、隨機對照試驗。最終兩項研究結果均顯示直接取栓組患者術後90d功能預後結局不劣於橋接治療[2,3]。

        但2021年發布於日本的SKIP研究和歐洲的MR CLEAN-NO IV研究卻得出了不同的結論。這是兩項多中心、隨機、開放標簽試驗，研究結果顯示兩組患者90d mRS評分無顯著差異，非劣效性假設不成立[4,5]。試驗結果的不一致可能來自於人種的差異、卒中病因和研究設計等原因，也提示需要積累更多循證醫學證據。2022年DIRECT-SAFE研究結果發布，這是一項國際性、前瞻性、多中心、隨機、開放標簽、終點盲法試驗，研究對象來自澳大利亞、新西蘭、中國和越南的25家醫院，研究結果並未發現直接取栓與橋接治療相比的非劣效性[6]。同年在歐洲和加拿大進行的多中心、隨機、開放、盲法試驗SWIFT DIRECT結果發布，同樣未能證明直接取栓非劣於橋接治療[7]。

        為了向最終臨床決策提供更有力的證據支持，以上6項RCT的研究成員組成了IRIS聯盟(Improving Reperfusion strategies in Ischemic Stroke collaborators)，彙總所有患者個體數據後進行薈萃分析，初步結果在今年剛結束的國際卒中大會(ISC 2023)上發布。

        最終結果顯示直接取栓組和橋接治療組的90d mRS評分無顯著差異(acOR=0.89, 95%CI 0.76~1.04)，非劣效性界值設定為0.82，因此未能證明直接取栓非劣於橋接治療。

        上述研究給我們帶來哪些啟示?

        2015年以MR CLEAN為代表的五項RCT研究(MR CLEAN、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT)證實[8-12]，對於前循環大動脈閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎上進行動脈取栓可以顯著改善患者的臨床結局。對於AIS-LVO患者，靜脈溶栓可能提高早期再通率，降低血栓負荷，同時溶栓藥物可以對動脈取栓產生的血栓碎片起到再通作用[13]。早期靜脈溶栓可使栓子變軟，從而有利於機械取栓，減少取栓次數及操作時間[14]。而基於上述6項RCT研究的薈萃分析顯示，橋接治療較直接取栓有提高成功再灌注率的趨勢。

        出現爭議的原因之一在於有人認為取栓前應用靜脈溶栓可能會延長再灌注治療時間，從而影響預後，但DEVT研究顯示兩組從入院到穿刺時間無統計學差異，SKIP研究顯示兩組從隨機分組到穿刺時間無統計學差異。其餘研究在操作時間上並未對兩組進行統計學比較，但可以看出，橋接治療並未對穿刺或成功再通造成明顯延遲。

        同時有學者認為，橋接治療可能導致顱內出血發生率增加[15]，但上述6項研究顯示橋接治療並未增加症狀性顱內出血(sICH)的發生率。最終薈萃分析結果也顯示兩組間的sICH發生率並無統計學差異。

        DIRECT-SAFE研究中預先指定的亞組分析結果顯示，亞洲人群可能從橋接治療中獲益，提示未來開展研究時也許應基於人種差異設定亞組分析，以便更好地指導不同地區的臨床醫生進行決策。

        小結

        2019年《美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》推薦適合阿替普酶靜脈溶栓的患者，即使考慮行機械取栓治療，也應先給予阿替普酶靜脈溶栓治療(I A)[16]。2019年《中國腦血管病臨床管理指南》推薦有血管內治療指征的患者應盡快實施治療。當符合靜脈阿替普酶溶栓標準時，應首先進行靜脈溶栓治療，同時橋接機械取栓治療(I A)[17]。

        但隨著血管內治療時代的到來，AIS-LVO患者在動脈取栓前是否應該進行靜脈溶栓存在爭議，圍繞這一問題近年來國際上開展了多項RCT研究，最終結論存在差異，其中大多數研究未能證明直接取栓非劣於橋接治療，橋接治療並未延長再通時間，也未增加sICH發生概率，並且橋接治療可以提高成功再灌注率。基於這些RCT研究開展的薈萃分析表明直接取栓非劣於橋接治療的假設並不成立。進一步探索AIS-LVO人群的最佳血管內治療方案值得關注，但近期公布的研究數據並未能突破並改寫指南推薦，因此目前對於AIS-LVO人群仍應遵循指南首選橋接治療。