【CMT&CHTV 文獻精粹】

導語：本文探討了耐藥性和難治性偏頭痛的臨床特征、病理生理機製以及個體化治療的重要性，為定製臨床治療策略及綜合管理提供了重要見解。

偏頭痛作為一種常見的慢性神經血管疾病，長期以來一直是醫學研究的熱點。盡管已有多種治療策略，但部分患者發展為耐藥性或難治性偏頭痛，其特征是每月至少8天的嚴重頭痛，且對預防性藥物反應不佳或不耐受。近年來，隨著對偏頭痛病理生理學理解的深入，以及針對偏頭痛特異性預防治療的出現，對耐藥性和難治性偏頭痛的臨床定義逐漸明確。然而，這一領域仍存在諸多挑戰，如治療失敗的個體化風險評估、疾病進展機製的探索以及有效治療策略的開發。

2023年12月，eBioMedicine發表了一篇題為“Resistant and refractory migraine: clinical presentation, pathophysiology, and management”的文章，旨在綜合當前對耐藥性和難治性偏頭痛的臨床特征、病理生理機製及管理策略的認識，並對這一領域的研究進展和未來方向提供指導。

本文通過綜合文獻回顧的方法，對耐藥性和難治性偏頭痛的臨床特征、病理生理機製和管理策略進行了深入分析。研究者們從數據庫(PubMed, the Cochrane Library, MEDLINE ，and Embase)中選取了2013年1月至2023年6月期間發表的、與偏頭痛相關的英文文獻，結合“migraine”與“resistant”、“refractory”、“prevention”等關鍵詞進行搜索，納入原創數據、Meta分析、共識聲明、指南、綜述、評論和意見等多種研究類型的文獻，並著重關注於難治性偏頭痛的治療和管理。

內容概述

臨床特征及病理生理機製

耐藥性和難治性偏頭痛患者每月至少8天遭受劇烈頭痛，對常規預防性藥物治療效果不佳或不耐受，嚴重影響了日常活動，長期還可能存在致殘的風險。耐藥性往往起因於藥物療效的不足，而難治性則可能與中樞神經係統敏感化、神經遞質變化和結構重塑等複雜機製相關。三叉神經係統及其與丘腦、感覺皮層的聯係在偏頭痛中起關鍵作用。下丘腦異常激活與偏頭痛慢性化有關，影響疼痛感知。難治性偏頭痛的確切機製尚需進一步研究。

CGRP通路藥物的療效與耐受性

綜述中一項關鍵的研究成果是針對降鈣素基因相關肽(Calcitonin Gene-related Peptide,CGRP)通路的單克隆抗體藥物在治療耐藥性偏頭痛中的顯著效果。如依瑞奈尤單抗(Erenumab)、瑞瑪奈珠單抗(Fremanezumab)和加卡奈組單抗(Galcanezumab)等藥物，明顯減少了患者的每月偏頭痛天數，平均減少2~3天。此外，這些藥物具有較高的耐受性，因不良事件或缺乏療效而停藥的比例非常低，具體數值在不同研究中有所差異，但整體上顯示出良好的安全性和依從性。

非藥物治療的潛力與局限

除了藥物治療，綜述還探討了非藥物治療方法，如行為療法和神經調控技術。盡管這些方法尚未在耐藥性或難治性偏頭痛中進行專門測試，但已有研究表明，將行為療法與藥物治療相結合，可以產生協同效應，改善患者的治療效果。然而，這些治療方法的有效性和可行性受到資源和專業人員的限製，需要進一步的臨床試驗來驗證其在這一特殊患者群體中的應用價值。

藥物治療失敗的多因素分析

綜述中對藥物治療失敗的原因進行了深入分析，指出可能與藥物的特異性不足、不良事件的高風險、以及治療依從性差有關。特別是，對於難治性偏頭痛，可能涉及到更複雜的病理生理機製，如中樞神經係統的敏感化、神經遞質的變化等。這些發現強調了對難治性偏頭痛個體化治療的重要性，以及對疾病機製更深入理解的必要性。

治療策略的個體化與綜合管理

在討論治療策略時，綜述強調了個體化治療的重要性。對於耐藥性偏頭痛，可以優先考慮使用特異性預防藥物;而對於難治性偏頭痛，則需要采取多學科綜合治療方法，包括藥物治療、非藥物治療以及對患者行為和心理因素的管理(見圖)。這種綜合管理策略有望為患者提供更為全麵和個性化的治療方案。

總結討論

本文提供了對耐藥性和難治性偏頭痛深入的臨床和病理生理學見解，不僅明確了這兩種偏頭痛亞型的診斷標準，而且綜合評估了藥物治療和非藥物治療等現有的治療方法。此外，文中還強調了個體化治療策略的重要性，指出了未來研究的方向，包括識別治療失敗的高風險個體、探索疾病進展機製和開發新的治療策略。這些發現對於改善患者的治療效果和生活質量具有重要意義，同時也推動了偏頭痛治療領域的科學進步。

參考文獻

Ornello R, Andreou AP, De Matteis E, et al. Resistant and refractory migraine: clinical presentation, pathophysiology, and management[J]. EBioMedicine. 2024 Jan;99:104943. doi: 10.1016/j.ebiom.2023.104943.

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編輯：耳東

二審：薄荷

三審：清揚

排版：半夏